SGK Tıbbi Malzeme ve Cihaz Bedelini Ödemediğinde İtiraz ve Dava Yolu

SGK tıbbi malzeme ve cihaz bedelini ödemediğinde reddin gerekçesi çoğu zaman tek cümledir: “Listede yok.” Oysa protez, ortez, işitme cihazı, tekerlekli sandalye ve kişiye özel üretilen cihazlar 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesinde adı adına sayılmış sağlık hizmetleridir; Kurumun bunları karşılamaması istisnadır, kural değildir. Bu yazı, reddin hangi hâllerde hukuka uygun olduğunu, hangi hâllerde iptal ettirilebileceğini ve dosyanın esasa girmeden kaybedildiği usul kapılarını Sağlık Uygulama Tebliği’nin yürürlükteki metni ve Yargıtay kararları üzerinden anlatır.

SGK Tıbbi Malzeme Kapsamı: Kurumun Karşılamakla Yükümlü Olduğu Kalemler

Kanun koyucu, genel sağlık sigortasının kapsamını sayarken cihazı ayrı bir kalem olarak yazmıştır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi, teşhis ve tedavi için gerekli olabilecek “kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri”ni Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayar.

Bu bendin iki ayrı sonucu vardır. Birincisi, cihazın karşılanması Kurumun takdirine bırakılmış bir yardım değil, kanunun tanıdığı bir haktır. İkincisi, yükümlülük cihazın teslimiyle bitmez; kanun aynı cümlede takılmayı, garanti süresi sonrası bakımı, onarımı ve yenilenmeyi de sayar. Uygulamada en çok tartışılan kalemler bu ikinci gruptan çıkar: bakımı yapılmayan protez, onarılmayan akülü sandalye, süresi dolduğu hâlde yenilenmeyen işitme cihazı.

Sağlık Uygulama Tebliği bu kavramı daha da genişletir. Tebliğ’in 3.1.1 numaralı maddesinin birinci fıkrası, “ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri”nin tıbbi malzeme kapsamında değerlendirileceğini söyler. Yani bir kalem “cihaz mı, sarf mı” tartışmasına takılmaz; ikisi de aynı rejime tabidir.

Kanun ile Tebliğ Arasındaki Yetki Sınırı

Maddenin ikinci fıkrası, kapsamın sınırlarını çizme yetkisini Kuruma verir: Kurum, (f) bendindeki sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını, kullanım sürelerini ve ödeme usul ve esaslarını belirlemeye yetkilidir. Kurumun bütün “Tebliğ’de yer almıyor” savunmasının kanuni dayanağı budur. Buna 5510 sayılı Kanun’un 64. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi eklenir: 63. maddeye göre tür, miktar ve kullanım süreleri belirlenirken kapsam dışında bırakılan sağlık hizmetlerinin finansmanı sağlanmaz.

Ancak aynı fıkra, ortez ve protez bakımından Kurumun yetkisini usule bağlar. Kanun, ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını belirlerken Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasını arar. Bu, ilaçta bulunmayan ek bir usul unsurudur ve düzenlemenin hukuka uygunluğu tartışıldığında hesaba katılır.

Kanun ile Tebliğ arasındaki ilişkiyi doğru kurmak, davanın konusunu doğru kurmak demektir. Dava, Tebliğ’i değiştirmeyi değil, somut olayda tesis edilen ret işleminin iptalini ve cihaz bedelinin karşılanmasını amaçlar. Yargıtay’ın bu davalarda tekrarladığı sınır cümlesi zaten cihazı da adıyla anar: kanun tarafından tıbbi cihaz ve ilaçların finansmanı konusunda yetki verilen idarenin yetkisini ortadan kaldıracak şekilde karar verilemez.

SGK Tıbbi Malzeme Ödeme Listesi: EK-3/C Listelerinin Okunması

SGK tıbbi malzeme ödemesinde hangi kuralın uygulanacağı, kalemin hangi listede yer aldığına bağlıdır. Ayakta tedavide karşılanan malzemeler, Tebliğ’in 3.1.2 numaralı maddesinde beş alt listeye ayrılır. Bu ayrım, bir kalemin hangi kurala tabi olduğunu belirlediği için ret yazısını okurken ilk bakılacak yerdir.

Liste	İçerik	Pratik sonucu
EK-3/C-1	Tıbbi uygunluk aranacak tıbbi malzemeler	Bu listede tıbbi uygunluk aranması esastır
EK-3/C-2	Eksternal alt ve üst ekstremite/gövde protez ve ortezleri	Miat süresi ve erken yenileme ayrıca düzenlenir
EK-3/C-3	Diğer protez ve ortezler	Lenfödem ve yanık bası giysileri sözleşme hükümlerine tabidir
EK-3/C-4	Tıbbi sarf malzemeleri	Katılım payı alınmaz
EK-3/C-5	Özel hâllerde karşılanan tıbbi malzemeler	Karşılama, Tebliğ’de gösterilen özel hâllere bağlıdır

Kişiye özel ısmarlama üretilen kalemler ayrıca işaretlenir ve bu işaret üç listeye birden yayılmıştır: Tebliğ, EK-3/C-2, EK-3/C-3 ve EK-3/C-5 listelerinin açıklama bölümünde “I” harfi bulunan ürünler için özel bir temin rejimi öngörür. Yani ısmarlama üretim, tek bir listenin konusu değildir; kalemin hangi listede durduğuna değil, bu işareti taşıyıp taşımadığına bakılır.

Listelerdeki fiyatlar, Tebliğ’in 3.1.1 numaralı maddesinin sekizinci fıkrası uyarınca tavan fiyatlardır; yani Kurum bu fiyatın üzerini kural olarak ödemez, altında kalan faturayı ise fatura tutarı üzerinden karşılar. Ayrıca bedeli karşılanacak malzemenin Ürün Takip Sistemi kayıt veya bildirim işleminin tamamlanmış olması gerekir. Tebliğ bu şartı iki yönlü kurar: kaydı olmayanın bedeli ödenmez, ancak “bir malzemenin ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değildir.”

Fatura reddinin sık görülen bir sebebi de kod eşleşmesidir. MEDULA sisteminde işlem tarihinde tanımlı olmayan SUT kodlarının bedelleri karşılanmaz; barkod ile SUT kodu eşleştirmesinin hatalı olduğu tespit edilirse ödenen tutar yersiz ödeme kapsamında geri istenir. Bu, hastanın değil tedarikçinin hatasından doğsa bile sonucu hastaya yansıyabilen bir risktir.

Kurumun Listede Yok Cevabı Her Zaman Doğru mu?

Değildir ve bunun kaynağı Tebliğ’in kendisidir. 3.1.2 numaralı maddenin üçüncü fıkrası, EK-3/C listelerindeki kalemlerin genel alan tanımları ile belirlendiğini, bu alan tanımlarının “benzer nitelikleri veya aynı işlevsel özellikleri taşıyan tüm tıbbi malzemeleri kapsadığını” açıkça söyler.

Bunun anlamı, SGK tıbbi malzeme kapsamının bir ürün kataloğu gibi okunamayacağıdır: listede bir marka, model veya ticari ad aranmaz. Aranan, temin edilen malzemenin bir alan tanımının içine girip girmediğidir. Ret yazısında yalnızca “bu ürün listede geçmiyor” deniyorsa, işlem tanımın kapsamı yönünden hiç değerlendirilmemiş demektir. İtirazın ve dilekçenin ilk ekseni burasıdır.

Buna karşılık ters yöndeki hüküm de göz ardı edilmemelidir. Tebliğ’in 3.1.1 numaralı maddesinin yedinci fıkrası, karşılanmayacak malzemeleri gösteren EK-3/B listesini düzenledikten sonra “bir tıbbi malzemenin söz konusu listede olmaması, o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanacağı anlamına gelmez” der. Yani “yasak listesinde değil, öyleyse ödenmeli” argümanı tek başına sonuç doğurmaz. İki liste birlikte okunur: kapsam alan tanımıyla kurulur, dışlama ise ayrıca gösterilir.

Yargıtay Cihaz Davalarında Hangi Ölçütü Arıyor?

Ölçüt bir kelimeyle özetlenir: iyileştirme. Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun 04.03.2009 tarihli, 2009/10-34 E., 2009/104 K. sayılı kararı ile bu ölçütü 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesi dönemine taşıyan 22.06.2011 tarihli, 2011/10-394 E., 2011/430 K. sayılı kararı, cihaza hak kazanılması için aranacak temel unsurun “iyileşmesine yardımcı olması” olduğunu belirler.

Kararlar bu kavramın içini de doldurur. İyileşmeye yardımcı olma; sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma olarak kabul edilmek zorundadır. Hukuk Genel Kurulu, dayanağını yalnızca iç hukukta bırakmaz; Anayasa’nın 90. maddesi uyarınca kanun hükmünde olan Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında 102 No.lu Uluslararası Çalışma Örgütü Sözleşmesi’nin 10. maddesinin üçüncü fıkrasına dayanır. Bu madde, yapılacak yardımların korunan kişinin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuf olduğunu söyler.

Ölçütün pratikteki karşılığı, bilirkişi incelemesinin neye yöneleceğidir. Rapor “hasta bu cihazla iyileşir mi” sorusunu değil, cihazın sayılan üç işlevden hangisine katkı sağladığını yanıtlamalıdır. Cevabı hazırlayan hekim heyetinin bunu bilerek rapor yazması, dosyanın kaderini belirler.

İlk Günkü Sağlığa Kavuşma Şartı Aranabilir mi?

Aranamaz ve bunun gerekçesi kararın kendi mantığında yazılıdır. Hukuk Genel Kurulu, iyileşme kavramına ilk günkü sağlığa kavuşma anlamı verilmesi hâlinde, ortez ve protez kullanımının kişiyi ilk günkü sağlığına kavuşturması söz konusu olmadığından bu kalemlerin hiçbir zaman sağlık yardımı kapsamında değerlendirilemeyeceğini belirtir. Kanun ortez ve protezi açıkça saydığına göre, hükmü anlamsız kılacak bir yorum kabul edilemez.

Bu tespit, aynı Kurumun ilaç tarafındaki içtihadıyla karşılaştırıldığında dikkat çekicidir. Kanser ilaçlarının karşılanması davalarında Yargıtay uzun süre “tam iyileşme” yönünde katı bir çizgi izlemiş, ölçütün yumuşaması ancak son yıllarda gerçekleşmiştir. Aynı kanun maddesinin bir başka bendinde yer alan cihazlarda ise “tam iyileşme aranmaz” yaklaşımı 2009’dan beri yerleşiktir. Akıllı ilaçların Kurumca karşılanması davasında ölçütün nasıl evrildiğini ayrıca ele aldığımız akıllı ilaç SGK davası yazısıyla birlikte okunduğunda, aynı maddenin iki kaleminde farklı hızlarda ilerleyen iki içtihat çizgisi görülür.

Bu fark, cihaz davasında davacı için avantajdır. Kurumun “hasta tam olarak iyileşmiyor ki” savunması, cihaz kaleminde yerleşik içtihada aykırıdır ve dilekçede bu kararlarla karşılanır.

Ölçütün Sınırı: Cihazı Hasta Kendisi Kullanamıyorsa

Ölçüt sınırsız değildir. Hukuk Genel Kurulu’nun 2011/430 sayılı kararına konu olan olayda iki cihaz istenmiştir: ayakta dik pozisyonlandırma cihazı ve portatif merdiven çıkma cihazı. Birincisi yönünden kurulan hüküm yerinde bulunmuş, ikincisi reddedilmiştir.

Ayrımın gerekçesi kullanımdır. Karar, portatif merdiven çıkma cihazının hasta tarafından değil, bir yardımcı veya bakıcı tarafından kullanılabildiğini; cihazın ulaşıma kolaylık sağladığını ancak doğrudan hastalık yönünden iyileştirici bir etkisinin bulunmadığını tespit eder. Buradan hareketle, kişinin kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetinde bir artış sağlamadığı ve çalışma gücüne katkı vermediği sonucuna varır. Kurul ayrıca, mevzuatın sigortalı veya hak sahibi olmayan; onların yardımcısı, refakatçisi veya bakıcısı konumundaki kişilerin kullanımı için tasarlanmış cihaz bedellerinin karşılanmasına ilişkin bir hüküm içermediğini belirtir.

Kararda azınlık, cihazın hastanın ulaşımını sağlayarak yaşam kalitesini artıracağını ve sosyal rehabilitasyona katkı vereceğini savunmuş; bu görüş çoğunlukça benimsenmemiştir. Dolayısıyla “yaşam kalitesini yükseltiyor” gerekçesi, cihaz davalarında tek başına yeterli bir dayanak değildir. Talebin, üç işlevden en az birine doğrudan katkı üzerinden kurulması gerekir.

Raporun Kaynağı: Yatırılarak Uygulama ve Üç Uzmanlı Kurul

Cihaz davalarının en çok gözden kaçan yeri raporun kaynağıdır. Hukuk Genel Kurulu, iyileştirme unsurunun tespitini belirli bir usule bağlar: cihazı kullanacak kişi yönünden, üniversite veya eğitim araştırma hastanelerinin fiziksel tıp ve rehabilitasyon kliniklerinde yatırılarak uygulama ve eğitim yapıldıktan sonra, nöroloji, ortopedi ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlarının da içinde yer aldığı sağlık kurulu raporu ile belirlenmesi aranır.

Bu usule uymayan rapor, lehte olsa bile hükme dayanak yapılamaz. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin 02.06.2015 tarihli, 2015/5227 E., 2015/10825 K. sayılı kararında, bozmadan sonra alınan raporun ortopedi ve travmatoloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon ile erişkin veya çocuk nörolojisi uzmanlarınca birlikte düzenlenmediği ve hastanın cihazı kullanıp kullanamayacağı yönünden inceleme içermediği belirtilerek hüküm yeniden bozulmuştur.

Buradan iki pratik sonuç çıkar. Birincisi, rapor talebi hastaneye yapılırken heyetin bileşimi açıkça istenmelidir. İkincisi, rapor yalnızca cihazın gerekli olduğunu değil, hastanın o cihazı fiilen kullanabildiğini de yazmalıdır. Heyet raporu sürecinin genel işleyişini heyet raporu nasıl alınır yazısında ayrıca anlattık; cihaz dosyalarında bu sürecin çıktısı doğrudan delil hâline gelir.

Tıbbi Malzeme Raporu SGK Tarafından Neden Reddedilir?

Ret gerekçeleri dört başlıkta toplanır ve dördü de belge düzeyinde çözülebilir niteliktedir.

Birincisi, raporu düzenleyen kurumun basamağıdır. Tebliğ birçok kalemde raporun resmi sağlık hizmeti sunucusundan, bazılarında üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucusundan alınmasını arar. İkincisi, heyetin bileşimidir; ilgili uzmanlık dalı raporda yer almıyorsa rapor eksik sayılır. Üçüncüsü, raporun içeriğidir: yenileme taleplerinde Tebliğ, daha önce Kurumca bedeli karşılanan protez veya ortezin yenilenmesi gerektiğinin gerekçeleriyle belirtilmesini ve önceki cihazın raporda gösterilmesini zorunlu tutar.

Dördüncüsü ise tarihtir. Malzemenin hazır olduğu hâllerde Tebliğ, sağlık raporu tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla iki ay bulunmasını arar. Rapor eskidiği için reddedilen dosyalarda tartışma esasa hiç gelmez. Bu dört başlık, dava açılmadan önce dosyanın kendi içinde denetlenmesi gereken listedir.

SGK Cihaz İadesi Nasıl Yapılır, İade Cihaz Kimlere Verilir?

Bazı cihazlar hastaya mülkiyeti devredilerek değil, iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı verilir. Bu ayrım, cihazın kime ait olduğunu ve süreç bittiğinde ne olacağını değiştirdiği için baştan bilinmelidir.

SGK tıbbi cihaz iadesi hangi cihazları kapsar?

Tebliğ’in 3.3.6 numaralı maddesi bu grubu tek tek sayar: non-invaziv mekanik ventilasyon cihazları (CPAP, Auto CPAP ve BPAP türleri), evde uzun süreli veya taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi cihazları, ev tipi ventilatör, akülü tekerlekli sandalye ve ev tipi ventilatör için kesintisiz güç kaynağı. Listede sayılmayan bir kalem iade rejimine tabi değildir; onun için aşağıdaki müracaat sırası da aranmaz.

SGK cihaz iadesi nereye yapılır?

Bu cihazlarda izlenecek yol diğerlerinden farklıdır. Hastanın sağlık kurulu raporu ile Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat etmesi gerekir ve raporda “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” ibaresinin yer alması aranır. Müracaattan sonra cihazın önce Kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilir. Cihazın geri verilmesi de aynı birim üzerinden, yani Kurumun taşra teşkilatında yürütülür.

Stokta cihaz yoksa süreç kapanmaz. Tebliğ, Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay alınmak suretiyle hasta tarafından temin edilen cihaz bedellerinin karşılanacağını söyler ve maske, filtre, hasta devresi, su kabı, nazal kanül, başlık, nemlendirici gibi aksesuarları da bu kapsama alır. Yani doğru sırayla yürütülen bir dosyada aksesuar bedeli de ayrıca istenebilir.

SGK Cihaz İadesi Yapılmazsa Ne Olur?

İade yükümlülüğü taahhütnameden doğar. Cihaz, kullanım ihtiyacı sona erdiğinde Kuruma geri verilmek üzere teslim edilmiştir; ihtiyaç ortadan kalktığı hâlde iade edilmemesi, imzalanan taahhütnameye aykırılık oluşturur ve Kurumun cihaz bedelini talep etmesine yol açabilir.

Buna karşılık iade rejiminin hastaya sağladığı korumalar da vardır. Tebliğ, Kurumca iade alınan belirli kodlu cihazlarda bakım ve onarım sağlanıncaya kadar ücretsiz yedek cihaz teminini zorunlu tutar: garanti süresi içinde satışı yapan firma, garanti süresi dışında ise Kurum ya kendi stokundan ya da bakım-onarım hizmetini satın aldığı firma aracılığıyla yedek cihaz sağlar. Solunum cihazına bağlı bir hastada bu, teorik bir ayrıntı değildir.

Ayrıca Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz. İade rejimi bu yönüyle, aynı işlevi gören ve mülkiyeti hastaya geçen bir cihaza göre daha az maliyetli olabilir.

Stok Onayı Alınmadan Satın Alınan Cihazın Bedeli

Bu, dosyaların esasa girmeden kaybedildiği en sert kapıdır. Tebliğ’in 3.3.6 numaralı maddesinin ikinci fıkrası, stok onayı usulünü anlattıktan sonra tek cümleyle bitirir: “Onay alınmadan hasta tarafından temin edilen cihazların bedelleri Kurumca karşılanmaz.”

Uygulamada sık görülen tablo şudur: hastanın durumu acildir, aile cihazı hemen satın alır, faturayı sonra Kuruma götürür. Bu sırada rapor da vardır, ihtiyaç da bellidir; ancak sıra bozulmuştur. Kurum stoğunda cihaz bulunup bulunmadığı hiç sorulmadığı için, karşılanmama sonucu doğrudan Tebliğ hükmünden çıkar ve mahkeme cihazın tıbben gerekli olup olmadığını tartışmaya dahi gerek duymayabilir.

Aynı mantık süre kuralında da işler. İade kapsamındaki cihazlarda işlemlerin, reçete ve sağlık raporu ile birlikte reçete tarihinden itibaren on iş günü içinde Kurumun taşra teşkilatına başvurularak başlatılması zorunludur. Stokta bulunmayan cihazlarda ise fatura tarihi ile stok kontrol tarihi arasında en fazla otuz iş günü bulunması hâlinde bedel karşılanır. Doğru sıra tek cümleyle özetlenir: önce rapor, sonra Kuruma müracaat, sonra stok onayı, en son satın alma.

Şahıs Ödemesi Nedir, Hangi Belgeler İstenir?

Malzemenin hasta tarafından temin edilip bedelinin Kurumdan istenmesine şahıs ödemesi denir. Tebliğ’in 5.3.2 numaralı maddesi, ayakta tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen cihaz ve sarf malzemelerinde fatura aslına ek olarak istenecek belgeleri tek tek sayar.

İstenen belge	Ayrıntı
Reçete aslı	Ayakta tedavide zorunlu
Sağlık raporu aslı	Sürekli kullanımda “aslı gibidir” onaylı sureti kabul edilir
Barkod ve varsa etiket aslı	Ürün kimliğini gösterir, eksikse fatura reddedilir
Malzemeye özel belgeler	Tebliğ’de o kalem için ayrıca sayılanlar
Taahhütname	Kurumca iade alınan cihazlarda
Engelli sağlık kurulu raporu	Varsa aslı veya onaylı fotokopisi

Belge listesinin yanında bir biçim şartı daha vardır. Faturanın arka yüzünde cihazı teslim alan kişinin adı ve soyadı, T.C. kimlik numarası, telefon numarası ve ıslak imzası ile “Teslim aldım” ibaresi ve teslim alınan miktar yer almalıdır. Ismarlama eksternal protez ve ortezlerde ayrıca, reçetenin düzenlendiği branşın uzman hekimlerinden birinin malzemenin hasta üzerinde uygulandığını ve uygunluğunu onaylaması aranır; işitme cihazları ile tıbbi uygunluk gerektirmeyen malzemeler bu şartın dışındadır.

Kişiye özel ısmarlama üretilen ürünlerde temin yeri de serbest değildir. Tebliğ, açıklama bölümünde “I” harfi bulunan ürünlerin, Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik kapsamında Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış merkezlerden temin edilmesi hâlinde karşılanacağını söyler; fatura ekine ruhsatname ve sorumlu müdür belgesinin onaylı örneği de eklenir.

Yatarak Tedavide Malzemeyi Hastaya Aldıran Hastane

Yatarak tedavide kural nettir ve hastanın lehinedir. Tebliğ’in 3.1.1 numaralı maddesinin beşinci fıkrası, Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmek zorunda olduğunu belirtir.

Bu zorunluluğa aykırı davranıldığında sonuç, hastayı borçlu bırakmaz. Aynı fıkra, malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda fatura tutarının hastaya ödeneceğini ve ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup edileceğini söyler. Altıncı fıkra, Kurumca bedeli karşılanmayan malzemelerin hastaya aldırıldığı hâllerde de aynı mahsup usulünü öngörür.

Bu ikinci fıkranın bir istisnası vardır ve dosyaların çoğu bu istisnada düğümlenir: sağlık hizmeti sunucusu, aldırdığı malzemenin Kurumca ödenmediğini hastaya yazılı olarak bildirmişse hastaya herhangi bir ödeme yapılmaz. Bu nedenle hastane tarafından imzalatılan bilgilendirme veya muvafakat metinlerinin ne dediği, sonradan açılacak talebin kaderini belirler. Yatarak tedavi sırasında imzalanan belgelerin bir örneğinin istenmesi, o an sıradan görünse de sonradan tek delildir.

Ödenen Tutar Neden Faturadan Düşük Çıkıyor?

Kısmi ödeme, ret kadar sık karşılaşılan bir sonuçtur ve dayanağı Tebliğ’in 3.2.2 numaralı maddesidir. Maddenin birinci fıkrası, EK-3/C listelerinde yer alan malzemelerin belirlenen fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden ödeneceğini söyler.

İkinci fıkra ise fiyatı listede bulunmayan kalemleri düzenler. Bu malzemelerin bedelleri, piyasa araştırması yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerden en düşük olanının fiyatı esas alınarak, fatura tutarını aşmamak üzere karşılanır. Kurumun ödediği düşük tutar, çoğu zaman bu hükmün uygulanmasından doğar.

İtirazın hukuki tutamağı da aynı hükümdedir. Piyasa araştırması gerçekten yapılmış mıdır; karşılaştırmaya esas alınan ürün, hastanın kullandığı cihazla aynı tıbbi sonucu vermekte midir; işlevsel özellikleri gerçekten örtüşmekte midir? Bu üç soru cevaplanmadan belirlenen tutar, denetlenebilir bir idari işlem sayılmaz. Dosyada mali ve teknik bilirkişi incelemesinin isteneceği yer burasıdır.

Gazi ve Vazife Malullerinde Kısıtlamasız Karşılama Kuralı

5510 sayılı Kanun’un 73. maddesi, 3713 sayılı Kanun’a göre aylık bağlanmış maluller ile belirli vazife ve harp malullerinin sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez, protez ve diğer iyileştirici araç ve gereçlerin herhangi bir kısıtlama getirilmeksizin Kurumca karşılanacağını hükme bağlar. Tebliğ’in 3.1.2 numaralı maddesinin on dördüncü fıkrası aynı hükmü tekrar eder ve uygulama esaslarını gösterir.

Ancak “kısıtlama getirilmeksizin” ifadesi, ödemenin usulsüz yapılacağı anlamına gelmez. Tebliğ, listede yer alan cihazlarda fatura bedelinin liste fiyatlarını aşmaması hâlinde bu fiyatlar üzerinden karşılanacağını belirtir. Tebliğ’de yer alan fiyatlarla temin edilemeyen özellikli akülü tekerlekli sandalye, ortez ve protezler ile Tebliğ’de hiç yer almayan iyileştirici araç ve gereçler bakımından ise 2024 yılında yapılan değişiklikle yeni bir usul kurulmuştur: bu talepler, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile hazır ürünlerde İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile yapılan sözleşme ve protokoller kapsamında, bu hastanelerce oluşturulan komisyon veya kurullarca ihtiyaç tespiti yapılması ve ihtiyacın sağlık hizmeti sunucusunca karşılanarak Kuruma faturalandırılması hâlinde fatura tutarı üzerinden ödenir.

Bu değişiklik, konuyu anlatan pek çok kaynağın hâlâ eski metne dayanmasından ötürü önemlidir. Daha önceki düzenlemede listede yer almayan malzeme doğrudan fatura tutarı üzerinden ödenmekte ve rapor üçüncü basamak resmi sağlık kurumundan istenmekteydi. Bugün geçerli olan yol, adı geçen hastanelerin komisyon tespitinden geçer. Eski metne göre kurulmuş bir talep, doğru cihaz için bile reddedilebilir.

Kısıtlamasız Karşılama Faturanın Tamamı Anlamına Gelir mi?

Gelmez ve bu, Yargıtay tarafından açıkça karara bağlanmıştır. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin 13.10.2022 tarihli, 2022/9491 E., 2022/12419 K. sayılı kararına konu olayda, 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık alan davacıya heyet raporuyla mikroişlemcili elektronik ayaklı, hidrolik diz eklemli diz üstü protezi reçete edilmiş; fatura 137.198,40 TL düzenlenmiş, Kurum ise benzer nitelikte ve aynı işlevsel özellikteki cihazlara ait en düşük bedel olan 65.700 TL’yi ödemiştir.

İlk derece mahkemesi, davacının 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık aldığı ve protez bedelinin kısıtlama olmaksızın tamamının ödenmesi gerektiği gerekçesiyle davayı kabul etmiş, bölge adliye mahkemesi istinaf başvurusunu esastan reddetmiştir. Daire bu kararı bozmuştur. Gerekçe, yükümlülüğü inkâr etmez; sınırı gösterir: tedavi giderinin Kurum tarafından sağlanması yasal bir yükümlülüktür, ancak bu yükümlülüğe karşın giderin denetlenip faturadaki hâliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve karşılanabilir miktarının belirlenemeyeceği kabul edilemez.

Daire, listelerdeki emsal cihazlarla davacının aldığı protezin özelliklerinin karşılaştırılmasını ve mali ve teknik bilirkişi marifetiyle rapor alınmasını istemiştir. Sonuç olarak kısıtlamasız karşılama, fiyat denetimini ortadan kaldırmaz; yalnızca liste fiyatının tavan olarak dayatılmasını engeller.

İşitme Cihazı SGK Ödemesi Nasıl Alınır?

İşitme cihazında Tebliğ, hem cihazın teknik özelliklerini hem de işitme kaybının ölçülme biçimini ayrıntılı düzenler. 3.3.32 numaralı madde, bedeli karşılanacak cihazın dijital programlanabilir olmasını ve asgari olarak otomatik veya manuel ses kontrol sistemi, maksimum çıkış ve kazanç kontrol sistemi, en az dört kanal, FM sistem uyumu, gürültü azaltıcı ve feedback yönetimi ile çift mikrofon özelliklerini taşımasını arar. Bazı özellikler kulak içi ve kanal içi cihazlarda ya da on sekiz yaş üzeri hastalarda aranmaz. On üç yaş altı hastalarda kulak içi veya kanal içi cihaz kullanılması hâlinde bedeli karşılanmaz.

Rapor ve test şartları da nettir. Sağlık kurulu raporunun, 0-18 yaş çocuklarda üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucusunca, on sekiz yaş üzeri hastalarda resmi sağlık hizmeti sunucusunca ve her iki hâlde en az bir kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı biçimde düzenlenmesi gerekir. Raporda kalıcı işitme kaybı bulunduğu belirtilmeli ve odyolojik eşik karşılanmalıdır: saf ses odyometri veya davranım odyometri ile belirlenmişse ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında hava yolu saf ses ortalamasının 26 dB ve üzerinde, ABR ile belirlenmişse elde edilen eşiklerin 30 dB ve üzerinde olması aranır.

Testlerin nerede yapıldığı da denetlenir. Tebliğ, belirtilen odyolojik testlerin tamamının sağlık kurulu raporunun düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olmasını ister ve test sonuçlarının altı ay süreyle geçerli olduğunu belirtir. Başka bir merkezde yapılmış test veya süresi geçmiş sonuç, reddin en sık sebeplerindendir.

İşitme Cihazı SGK Ne Kadar Karşılıyor?

Karşılanan tutar, cihaz için Tebliğ eki listede belirlenen bedeldir; bu bedelin üzerine çıkan kısım kural olarak hastada kalır. Ancak Tebliğ, çocuklar bakımından listelenen tutarı doğrudan artırır: on sekiz yaş altı çocuklar için belirlenmiş olan işitme cihazı tutarı, 0-4 yaş için yüzde seksen, 5-12 yaş için yüzde altmış ve 13-18 yaş için yüzde elli oranında artırılarak karşılanır.

Kulak kalıbı ayrı bir kalemdir ve süresi vardır. Resmi sağlık hizmeti sunucularında görevli kulak burun boğaz uzman hekiminin raporuna istinaden, on üç yaş altı hastalarda altı ayda bir, on üç yaş üzeri hastalarda yılda bir kez kulak kalıbı bedeli karşılanır. Buna karşılık cihazın ilk kez alınması aşamasında kulak kalıbı bedeli karşılanmaz; ilk kalıp cihaz bedelinin içinde kabul edilir.

Koklear implant, kemiğe monte işitme cihazı, orta kulak implantı ve beyin sapı implantı gibi işitsel implantlar ise ayrı bir başlık altında düzenlenir ve bedelleri yalnızca üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında uygulanması hâlinde karşılanır. Basamak şartını taşımayan bir merkezde yapılan uygulamada, cihazın kendisi kapsamda olsa dahi bedel ödenmez.

SGK işitme cihazı pili için ne kadar ödüyor?

Pil ve benzeri aksesuar kalemleri Tebliğ’in ana metninde tutarla anılmaz; bunlar Tebliğ eki ayakta tedavi listelerinde SUT kodu ve fiyatıyla tanımlanır. Ödenecek tutar bu listedeki fiyattır ve Tebliğ’in genel kuralı gereği liste fiyatları tavan niteliğindedir. Rakam liste güncellendikçe değiştiği için, güncel tutarın başvuru tarihindeki liste üzerinden kontrol edilmesi gerekir; internetteki eski tutarlara dayanarak yapılan hesap yanıltıcı olur.

Tekerlekli Sandalye SGK Ödemesi ve Akülü Tekerlekli Sandalye

Manuel tekerlekli sandalye, Tebliğ eki ayakta tedavi listelerinden karşılanan bir protez-ortez kalemidir. Akülü tekerlekli sandalye ise iade rejimine tabidir; yani hastaya mülkiyeti devredilerek değil, taahhütname karşılığı ve iade alınmak kaydıyla verilir. Bu ayrım, izlenecek yolu tamamen değiştirir: akülü sandalyede önce Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat, stok sorgusu ve gerekirse stokta bulunmadığına dair onay gerekir.

Tebliğ, iki cihazın birlikte istenmesini de düzenler. Tetrapleji veya parapleji tanılı hastalarda manuel tekerlekli sandalye ile akülü tekerlekli sandalyenin aynı anda reçete edildiği durumlarda her iki malzemenin bedeli de karşılanır. Uygulamada “biri verildi, ikincisi verilmez” biçimindeki ret, bu tanılar bakımından Tebliğ’e aykırıdır.

Özellikli akülü tekerlekli sandalyeler bakımından ise yukarıda anlatılan komisyon usulü işler. Tebliğ’de yer alan fiyatlarla temin edilemeyen özellikli sandalyelerde talep, protokol kapsamındaki hastanelerin komisyon tespitine bağlanmıştır. Talebin bu kanaldan yürütülmemesi, cihaz tıbben gerekli olsa bile ödemeyi engelleyebilir.

Akülü tekerlekli sandalye SGK karşılıyor mu?

Karşılıyor; ancak mülkiyeti devrederek değil, iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı. Bu nedenle cihazı doğrudan satın alıp faturayı Kuruma göndermek yerine, önce sağlık kurulu raporuyla Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat edilmesi ve Kurum stoklarının sorgulanması gerekir. Stokta cihaz yoksa, bu durumun onayı alınarak temin edilen cihazın bedeli karşılanır.

Hasta yatağı SGK karşılıyor mu?

Hasta yatağı ve havalı yatak gibi kalemler, Tebliğ’in ana metninde işitme cihazı veya şeker ölçüm çubuğu gibi ayrı bir başlık altında düzenlenmez. Bu kalemler, ayakta tedavi listelerinde SUT kodu, alan tanımı ve fiyatı ile tanımlanan tıbbi malzemelerdir; karşılanıp karşılanmadığı, talebin bir alan tanımının kapsamına girip girmediğine ve gerekliliğin sağlık raporunda gösterilip gösterilmediğine bağlıdır.

Buradan çıkan pratik sonuç, yazının başında anlatılan alan tanımı kuralıyla aynıdır. Ret yazısı yalnızca “listede yok” diyorsa, temin edilen yatağın benzer nitelikte veya aynı işlevsel özellikte bir alan tanımına girip girmediği ayrıca değerlendirilmelidir. Ödenecek tutar ise ilgili listedeki fiyattır ve bu fiyat tavan niteliğinde olduğundan, üzerine çıkan kısım hastada kalır.

Şeker Ölçüm Çubuğu SGK Karşılıyor mu?

Karşılıyor; ancak hem rapor hem adet sınırı vardır. Tebliğ’in 3.3.2 numaralı maddesi, tip 1 ve tip 2 diyabetliler, hipoglisemili hastalar, gestasyonel diyabetliler ile sadece oral antidiyabetik ilaç kullanan hastalar için aile hekimi uzmanı, endokrinoloji ve metabolizma, iç hastalıkları ya da çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından uzman hekim raporu düzenlenmesini arar.

Adetler hasta grubuna göre belirlenmiştir. Tip 1 diyabetli erişkin hastalar ile insülin kullanan tüm tip 2 diyabetli hastalarda ayda en fazla yüz elli adet; medikal tedavi ile kontrol altında tutulan hiperinsülinemik hipoglisemisi olan çocuk hastalarda ayda en fazla yüz elli, erişkinlerde en fazla elli adet; sadece oral antidiyabetik ilaç kullananlarda üç ayda en fazla yüz adet karşılanır. Tip 1 diyabetli çocuk hastalar, gebeler ve transplantasyon hastalarında ise sağlık raporunda tedavi protokolü olarak belirtilen adetler esas alınır.

Kan şekeri ölçüm cihazının kendisi de karşılanır ve yenilenme süresi iki yıldır; bu süreden önce temin edilen cihazın bedeli ödenmez. Ayrıca çubuklar ve cihazlar, 2025 yılında yapılan değişiklikle sözleşmeli satış merkezi veya eczanelerden temin edilmek zorundadır. Sözleşmesiz bir yerden alınan ürünün faturası, ürün doğru olsa bile karşılanmaz.

SGK Gözlük Ne Kadar Karşılıyor?

Görmeye yardımcı malzemelerde karşılanan tutar, Tebliğ eki EK-3/D listesindeki fiyatları aşmamak üzere belirlenir. Listede yer alan camlar ile hastanın talep ettiği farklı özelliklere sahip camlar arasında oluşacak fark ücreti Kurum tarafından karşılanmaz. Bu, kanun düzeyindeki bir istisnayla da uyumludur: 5510 sayılı Kanun’un 73. maddesi, ilave ücret tavanının optik için uygulanmayacağını söyler.

Bu iki kural birlikte okunduğunda sonuç şudur: incelticili, renk değiştiren veya özel kaplamalı bir cam tercih edildiğinde aradaki farkı Kurum değil hasta öder ve bu fark, ilave ücret sınırlamalarına da tabi değildir. Fark ücretinin yüksek çıktığı dosyalarda tartışma, ödemenin miktarında değil tercih edilen camın liste kapsamında olup olmadığındadır.

SGK gözlük nasıl alınır?

Gözlük cam ve çerçevesinin temininde, göz sağlığı ve hastalıkları uzman hekimleri ile bu dalda ihtisas yapan asistan hekimler tarafından düzenlenen reçeteye dayanılarak işlem yapılır. Malzeme, 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun’a uygun olarak faaliyet gösteren ve Kurumla görmeye yardımcı tıbbi malzeme sözleşmesi imzalayan optisyenlik müesseselerinden temin edilir. Acil polikliniklerinde yazılan gözlük cam ve çerçeve reçetelerinin bedelleri ise karşılanmaz.

SGK gözlük reçetesi kaç gün geçerli?

Süre kuralı burada özellikle serttir. Reçete veya sağlık kurulu raporunun düzenlenme tarihinden itibaren on iş günü içinde yapılan hasta müracaatları optisyenlik müesseselerince kabul edilir. Süresi içinde kabul edilen belgelerin sisteme kaydı, nitelikli malzemelerde otuz, diğer reçeteli malzemelerde yirmi iş günü içinde tamamlanır. Süresi içinde yapılmayan müracaat veya sistem kayıtlarına ilişkin malzemelerin bedelleri karşılanmaz.

SGK gözlük hakkı süresi ne kadardır?

Miat süresi yaşa göre değişir: gözlük cam ve çerçevelerinin süresi on dört yaş ve altı çocuklar için bir yıl, on dört yaş üzeri hastalar için iki yıldır. Kırma kusurunun 0,5 diyoptrilik değişiklik göstermesi hâlinde cam süresinden önce yenilenebilir; on dört yaş ve altı çocuklarda silendirik değerin 0,25 diyoptri veya silendirik aksın 10 derecenin üzerinde değişmesi de erken yenileme sebebidir.

Protez ve Ortezde Katılım Payı Oranları ve Üst Sınırı

Katılım payı, karşılanan bedelin bir kısmının hastada bırakılmasıdır ve tıbbi malzemede yalnızca belirli kalemlerden alınır. Tebliğ’in 1.8.3 numaralı maddesi bu kalemleri sayar: görmeye yardımcı tıbbi malzemeler, listede kod numarasıyla gösterilen ağız protezleri ve sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protez ve ortezler.

Konu	Kural
Oran	Kurumdan gelir veya aylık alanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğerleri için %20
Üst sınır	Alındığı tarihteki brüt asgari ücretin %75’i
Üst sınırın hesabı	Her protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilir
Tıbbi sarf malzemeleri	Katılım payı alınmaz
İade alınan malzemeler	Katılım payı alınmaz
Dayanak	5510 sayılı Kanun’un 68. maddesi ve Tebliğ’in 1.8.3 numaralı maddesi

Tahsil usulü de kaleme göre değişir. Kurumdan gelir ve aylık alanlarda katılım payı gelir veya aylıktan mahsup edilir; diğer kişilerde sözleşmeli optisyenlik müessesesi, merkez veya eczaneler tarafından tahsil edilir. Kişilerce temin edilen ve katılım payı alınması gereken vücut dışı protez ve ortezlerde ise katılım payı, Kurumca ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir; yani şahıs ödemesinde tutar zaten kesilerek ödenir.

Üst sınırın her cihaz için bağımsız hesaplanması, iki protezin aynı dönemde alındığı dosyalarda önemlidir. Kurum toplam tutar üzerinden tek bir tavan uygularsa, bu Tebliğ’in açık ifadesine aykırıdır.

Hayati Öneme Haizdir İbaresi Katılım Payını Kaldırır mı?

Tebliğ’in lafzı bunu söyler. Katılım payı alınacak kalemler sayılırken kullanılan ifade, “sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protezler ve ortezler” biçimindedir. Dolayısıyla raporda hayati önem açıkça belirtilmişse, o protez veya ortez bu bendin dışında kalır.

Aynı sonuç kanun düzeyinde de desteklenir. 5510 sayılı Kanun’un 69. maddesi, sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68. maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacağını hükme bağlar. Vücut dışı protez ve ortezler, adı geçen (b) bendinin konusudur.

Bunun pratik karşılığı tek bir cümledir: rapor yazılırken hekimden, cihazın hayati öneme haiz olduğunun raporda belirtilmesi istenmelidir. Bu talep sonradan telafi edilemez; katılım payı ödeme aşamasında kesilir ve iadesi ayrı bir uyuşmazlık konusu hâline gelir. Katılım payı alınmayacak diğer hâller arasında iş kazası ve meslek hastalığı sebebiyle sağlanan hizmetler ile organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin hizmetler de sayılmıştır.

Cihazın Bakımı, Onarımı ve Yenilenmesinde Sorumluluğun Paylaşımı

Kanun bu üç kalemi de Kurumun yükümlülüğü içinde sayar. Tebliğ ise sorumluluğu garanti süresine göre böler: ortez, protez ve Kurumca iade alınan cihazlarda hasta kullanımı sırasında ortaya çıkan bakım ve onarım masraflarından garanti kapsamı süresi içinde oluşanlar firma tarafından, garanti kapsamı dışında oluşanlar ise bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi hâlinde Kurum tarafından karşılanır.

Başvuru mercii de aynı ayrıma göre belirlenir. Garanti süresi içinde satışı yapan firmaya, garanti süresi dışında Kurumun ilgili birimine müracaat edilir. Kullanım kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan onarım masrafları ise karşılanmaz; Kurum arızanın meydana geliş sebebini hekim raporu ve gerekirse teknik servis raporu ile tespit eder. Bu tespit, hastaya yüklenen kusurun belgeye dayanmasını zorunlu kılar.

Masraf üzerinde bir tavan da vardır. 2024 yılında değiştirilen hükme göre, ilgili listelerdeki tıbbi malzemelerin garanti süresi dışında oluşan bakım ve onarım masraflarının ayrı ayrı toplamı veya bir defada oluşacak masraf, Tebliğ’de belirtilen istisnalar dışında tıbbi malzeme bedelinin yüzde yetmiş beşini geçemez.

Miat Süresi Dolmadan Cihaz Yenilenebilir mi?

Kural, yenilenmemesidir: Tebliğ eki listelerde yer alan tıbbi malzemeler, belirtilen miat sürelerinden önce yenilenmez. Ancak istisnalar sayılmıştır ve pratikte çoğu talep bu istisnalardan birine oturur.

Birincisi çocuklardır: büyüme ve gelişme çağındaki çocuklara kullanılması gerekli görülen miatlı malzemeler, çocuğun büyümesi nedeniyle kullanılamadığının ve yenilenmesi gerektiğinin sağlık raporu ile belgelenmesi koşuluyla süresinden önce yenilenebilir. İkincisi arızadır: kullanıcının kasıt ve kusuru olmaksızın arızalandığı veya kullanılamaz hâle geldiği sağlık raporu ile belgelenen ve Kurumca onarımı sağlanamayan malzeme, garanti süresi içinde satıcı firma, dışında ise Kurum tarafından süresinden önce yenilenebilir.

Üçüncüsü ekonomik ölçüttür: protez veya ortezin bakım ve onarımının mümkün olmadığı hâllerde, hangi ara ürünlerin onarılamadığı ayrıntılı biçimde belirtilen ve bünyesinde protez-ortez ünitesi bulunduran resmi kurumlarca düzenlenmiş sağlık raporu ile belgelenmesi koşuluyla, ilgili parçaların bakım ve onarım masraflarının toplamı protez veya ortez bedelinin yüzde yetmiş beşini aşarsa süresinden önce yenileme karşılanır. Dördüncüsü mücbir sebeptir: Kurumun uygun gördüğü mücbir sebeplere bağlı olarak kullanılamayacağı belgelenen malzemeler, kullanım sürelerine bakılmaksızın yenilenir.

Buna karşılık kayıp ve çalınma bir istisna değildir. Tebliğ, Kurumca bedeli karşılanan malzemenin kaybolması veya çalınması hâlinde, malzemenin miat süresi doluncaya kadar Kurumca yenisinin bedelinin karşılanmayacağını açıkça söyler.

Dava Açmadan Önce SGK’ya Başvurmak Zorunlu mu?

Zorunludur. 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu’nun 4. maddesi, 5510 sayılı Kanun ile diğer sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıklarda dava açılmadan önce Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurulmasını zorunlu kılar. Başvuruya altmış gün içinde cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır ve Kuruma karşı dava açılabilmesi için taleplerin reddedilmesi veya reddedilmiş sayılması şarttır.

Altmış günlük süre burada sık yanlış anlaşılır. Bu süre, dava açma süresi değildir; Kurumun cevap süresidir. Altmış gün dolduğunda dava hakkı sona ermez, aksine zımni ret oluştuğu için doğar. Ayrıca kanun, Kuruma başvuruda geçirilecek sürenin zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerin hesabında dikkate alınmayacağını belirtir; başvuru yapmak süre kaybettirmez.

Bir başka karışıklık arabuluculuk konusundadır. 7036 sayılı Kanun’un 3. maddesindeki dava şartı arabuluculuk, işçi ve işveren alacakları ile işe iade taleplerine ilişkindir. Kuruma karşı açılan tıbbi malzeme bedeli davasında uygulanmaz; bu davada dava şartı, arabuluculuk değil Kuruma yapılan ön başvurudur.

Tıbbi Malzeme Davası Hangi Mahkemede Açılır?

Görevli mahkeme kural olarak iş mahkemesidir. 5510 sayılı Kanun’un 101. maddesi, kanunun uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıkların iş mahkemelerinde görüleceğini söyler. 7036 sayılı Kanun’un 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi de Sosyal Güvenlik Kurumunun taraf olduğu sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıkları iş mahkemesinin görev alanına verir.

Bu bendin bir istisnası vardır ve göz ardı edilirse dava görevsizlikle sonuçlanır: idari para cezalarına itirazlar ile 5510 sayılı Kanun’un geçici 4. maddesi kapsamındaki uyuşmazlıklar iş mahkemesinin görev alanı dışındadır. Geçici 4. madde kapsamı, esasen mülga 5434 sayılı Kanun’a tabi iştirakçileri ilgilendirir; bu statüdeki kişilerin uyuşmazlıkları idari yargıda görülür. Bu nedenle dava açılmadan önce hastanın hangi statüde sağlık yardımı aldığının belirlenmesi gerekir.

Yetkili mahkeme bakımından 7036 sayılı Kanun’un 6. maddesi seçimlik yetki tanır: davalı gerçek veya tüzel kişinin davanın açıldığı tarihteki yerleşim yeri mahkemesi ile işin veya işlemin yapıldığı yer mahkemesi yetkilidir. Ret işlemini tesis eden sosyal güvenlik il müdürlüğünün bulunduğu yer, işlemin yapıldığı yer olarak yetkilidir. Verilen karara karşı istinaf, ardından koşulları varsa temyiz yolu açıktır; kanun yollarının işleyişini istinaf nedir, istinaf başvurusu ve süresi yazısında ayrıca ele aldık.

Dava Açma Süresi Ne Kadar?

Süre, 5510 sayılı Kanun’un 97. maddesinde düzenlenmiştir ve iki ayrı süreden oluşur. Maddeye göre genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin alacakları, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar; hakkı doğuran olay tarihinden itibaren ise beş yıl sonunda düşer.

İki sürenin niteliği farklıdır. İki yıllık süre öğrenmeye bağlıdır ve zamanaşımı olarak işler; beş yıllık süre olay tarihine bağlıdır ve hakkı düşürür. Cihaz dosyalarında hakkı doğuran olay, çoğunlukla Kurumun ret işlemi ya da bedelin hastaca ödendiği tarihtir. Ayrıca aynı madde, Kuruma müracaat etmemenin haklı bir sebebe dayandığını genel hükümlere göre ispat edenler hakkında bu hükümlerin uygulanmayacağını belirtir.

Bu noktada sık rastlanan bir hata, sosyal güvenlik uyuşmazlıklarına idari yargıdaki altmış günlük dava açma süresinin uygulandığının sanılmasıdır. Kuruma karşı iş mahkemesinde açılan tıbbi malzeme bedeli davasında altmış gün, Kurumun cevap süresidir; dava süresi 5510 sayılı Kanun’un 97. maddesindeki iki ve beş yıllık sürelerdir.

Cihaz Bedelini Ödemeden Dava Açılabilir mi?

Bu soru, dosyanın taraf sıfatı yönünden tartışılmasına yol açar. Hukuk Genel Kurulu’nun 2009/104 sayılı kararı, Kurumun teminiyle yükümlü olduğu cihazın Kurumca temin edilmemesi ve bu yöndeki talebin reddi hâlinde, cihazı temin eden sigortalı veya hak sahibinin Kurum işleminin iptalini ve kullanılan cihaz bedelinin tahsilini talep etmek yönünden taraf sıfatının bulunduğunu belirtir.

Aynı kararda, davada sıfat şartının cihaz bedelinin davacı tarafından ilgili şirkete ödenmiş olmasına bağlı olarak gerçekleşip gerçekleşmediğinin araştırılması gerektiği de vurgulanır. Yani cihaz teslim alınmış ancak bedeli fiilen ödenmemişse, davacının uğradığı bir zarar bulunup bulunmadığı tartışılır.

Pratik sonuç açıktır: fatura, ödeme belgesi ve teslim belgesi birlikte saklanmalıdır. Bedelin taksitle ödendiği hâllerde ödeme planı ve yapılan ödemeleri gösteren belgeler dosyaya konulmalıdır. Cihazın satıcıya olan borcunun devam ettiği dosyalarda, borcun varlığını gösteren sözleşme ve temerrüt yazışmaları da zararı ortaya koyar.

Yargılama Sürerken Cihazın Temini ve İhtiyati Tedbir

Solunum cihazı, oksijen konsantratörü veya yürümeye yarayan bir protez gibi kalemlerde bekleme, hakkın kendisini anlamsız kılabilir. Bu nedenle dava dilekçesiyle birlikte ihtiyati tedbir istenmesi gündeme gelir. Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesi, hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağı ya da tamamen imkânsız hâle geleceği veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağı endişesi bulunan hâllerde tedbire karar verilebileceğini söyler.

Teminat konusunda kanun bir istisna tanır. Kanun’un 392. maddesi, talebin resmî belgeye veya başkaca kesin bir delile dayanması ya da durum ve koşulların gerektirmesi hâlinde mahkemenin gerekçesini açıkça belirtmek şartıyla teminat alınmamasına karar verebileceğini; adli yardımdan yararlanan kimsenin ise teminat göstermesinin gerekmediğini düzenler. Resmi sağlık kuruluşundan alınan sağlık kurulu raporu, bu anlamda resmî belgedir. İhtiyati tedbirin genel şartlarını ve türlerini ihtiyati tedbir nedir, şartları ve türleri yazısında ayrıntılı anlattık.

Talebin zamanlaması usul bakımından önemlidir. Dava açılmadan önce istenen tedbirde Kanun, iki hafta içinde esas hakkında dava açılmasını arar; buna karşılık Kuruma karşı dava, ön başvuru reddedilmeden veya altmış gün geçmeden açılamaz. İki kuralın çakışmaması için doğru sıra şudur: önce Kuruma başvuru, ret veya zımni ret, ardından dava dilekçesinin içinde tedbir talebi.

Karar Kesinleştikten Sonraki Yollar: Anayasa Mahkemesi ve AİHM

İç hukuk yolları tükendikten sonra iki ayrı yol daha vardır. Kararın kesinleşmesinin ardından, yaşam hakkı ile maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkı bağlamında Anayasa Mahkemesine bireysel başvuru yapılabilir. Başvurunun şartlarını ve süresini Anayasa Mahkemesine bireysel başvuru nasıl yapılır yazısında ele aldık.

İkinci yol Avrupa İnsan Hakları Mahkemesidir. Sağlık hizmetine erişim uyuşmazlıklarında Mahkeme, devletlere geniş bir takdir alanı tanımakla birlikte, kaynakların sınırlılığı ile bireye yüklenen külfet arasında makul bir denge aranmasını gözetir. Bu yolun işleyişi için Avrupa İnsan Hakları Mahkemesine bireysel başvuru yazısına bakılabilir.

Anayasa Mahkemesi kararlarında da vurgulanan ölçü, Anayasa’nın 65. maddesindeki mali kaynak sınırıdır. Hukuk Genel Kurulu’nun 2011/430 sayılı kararı da bu maddeye atıf yapar. Dolayısıyla bu yollar, kapsamın sınırsız olduğu iddiasına değil, somut olayda bireye yüklenen külfetin ölçüsüzlüğüne dayandırıldığında anlamlıdır.

Tıbbi Malzeme Dosyalarında En Sık Yapılan Beş Hata

SGK tıbbi malzeme dosyalarında kaybedilen taleplerin çoğu, cihazın gerekliliğiyle ilgili değildir. Sırayla:

• Cihazı önce satın almak. İade kapsamındaki cihazlarda stok onayı alınmadan yapılan alımın bedeli Tebliğ gereği karşılanmaz. Doğru sıra rapor, müracaat, stok onayı, alım biçimindedir.
• Raporu yanlış heyete düzenletmek. Yargıtay, iyileştirme unsurunun nöroloji, ortopedi ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlarının birlikte yer aldığı bir sağlık kurulu raporu ile tespitini arar; tek uzmanın imzasını taşıyan rapor yeterli görülmez.
• Raporda hayati önem ibaresini istememek. Bu tek cümle, protez ve ortezde katılım payının doğup doğmayacağını belirler.
• Süreleri kaçırmak. İade cihazlarda on iş günü, gözlükte on iş günü, hazır malzemede rapor ile fatura arasında iki ay. Süre geçtikten sonra dosyanın esası tartışılmaz.
• Ret yazısına itiraz ederken listeye takılmak. Tartışma, kalemin listede geçip geçmediği değil, alan tanımının kapsamına girip girmediğidir. Ret yazısı yalnızca listeye dayanıyorsa, işlem eksik incelemeye dayanmaktadır.

Sürecin sağlıklı yürütülmesi için ret yazısının tarih ve sayısının, başvuru evrakının ve faturanın bir arada saklanması gerekir. Dosyanızdaki ret gerekçesinin hangi başlığa girdiğinden emin değilseniz, belgelerle birlikte değerlendirilmesi için iletişim sayfamızdan bize ulaşabilir, çalışma alanlarımızı çalışma alanlarımız sayfasından inceleyebilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

SGK tıbbi malzeme bedelini ödemezse ne yapılır?

Önce ret işleminin tarih ve sayısı alınır, ardından 7036 sayılı Kanun’un 4. maddesi uyarınca Kuruma yazılı başvuru yapılır. Başvuru reddedilirse veya altmış gün içinde cevap verilmezse iş mahkemesinde işlemin iptali ve bedelin tahsili davası açılabilir.

Tıbbi malzeme raporu SGK tarafından neden reddedilir?

En sık dört sebeple: raporun gereken basamaktaki sağlık kuruluşundan alınmaması, heyette ilgili uzmanlık dalının bulunmaması, yenileme raporunda önceki cihazın ve gerekçenin gösterilmemesi ve rapor ile fatura arasındaki sürenin aşılması.

SGK cihaz iadesi nasıl yapılır?

İade kapsamındaki cihazlar taahhütname karşılığı verilir. Temin için sağlık kurulu raporuyla Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat edilir ve raporda iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği belirtilir; cihaz önce Kurum stoklarından karşılanır.

SGK cihaz iadesi yapılmazsa ne olur?

Cihaz, ihtiyaç sona erdiğinde iade edilmek üzere taahhütname ile teslim edilmiştir. İade edilmemesi taahhüde aykırılık oluşturur ve Kurumun cihaz bedelini talep etmesine yol açabilir.

İşitme cihazı SGK ödemesi nasıl alınır?

En az bir kulak burun boğaz uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporu alınır, odyolojik testler raporun düzenlendiği sağlık kuruluşunda yapılır ve Tebliğ’deki eşik değerler karşılanırsa cihaz bedeli, listedeki tutarı aşmamak üzere karşılanır.

İşitme cihazı SGK ne kadar karşılıyor?

Karşılanan tutar Tebliğ eki listede belirlenen bedeldir. On sekiz yaş altı çocuklarda bu tutar 0-4 yaş için yüzde seksen, 5-12 yaş için yüzde altmış, 13-18 yaş için yüzde elli oranında artırılır.

İşitme cihazı için hangi işitme kaybı düzeyi aranıyor?

Saf ses odyometri veya davranım odyometri ile ölçüldüğünde ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında hava yolu saf ses ortalamasının 26 dB ve üzerinde, ABR ile ölçüldüğünde elde edilen eşiklerin 30 dB ve üzerinde olması aranır.

Tekerlekli sandalye SGK karşılıyor mu?

Manuel tekerlekli sandalye ayakta tedavi listelerinden karşılanır. Akülü tekerlekli sandalye ise iade rejimine tabidir ve önce Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat edilmesi gerekir.

Akülü tekerlekli sandalye ile manuel sandalye birlikte alınabilir mi?

Tetrapleji veya parapleji tanılı hastalarda manuel tekerlekli sandalye ile akülü tekerlekli sandalyenin aynı anda reçete edildiği durumlarda her iki malzemenin bedeli de karşılanır.

Şeker ölçüm çubuğu SGK karşılıyor mu?

Karşılıyor. Uzman hekim raporu şartıyla, tip 1 diyabetli erişkinler ve insülin kullanan tip 2 diyabetlilerde ayda en fazla yüz elli adet, sadece oral antidiyabetik kullananlarda üç ayda en fazla yüz adet karşılanır.

Gözlük reçetesi SGK ne kadarını karşılıyor?

Reçetede yazan cam ve çerçeve, Tebliğ eki listede yer alan fiyatları aşmamak üzere karşılanır. Listedeki camlar ile hastanın talep ettiği farklı özellikteki camlar arasında oluşan fark ücreti Kurumca karşılanmaz.

Tekerlekli sandalye SGK ödemesi ne kadar?

Manuel tekerlekli sandalyede ödenecek tutar, Tebliğ eki ayakta tedavi listelerindeki fiyattır ve bu fiyat tavan niteliğindedir. Akülü tekerlekli sandalye ise iade rejimine tabi olduğu için önce Kurum stoklarından karşılanır; bedel ödemesi ancak stokta bulunmadığına dair onay alınması hâlinde gündeme gelir.

Protez ve ortezde katılım payı yüzde kaç?

Kurumdan gelir veya aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için yüzde on, diğer kişiler için yüzde yirmidir. Tutar, cihazın alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde yetmiş beşini geçemez.

Katılım payı hiç alınmadığı hâller var mı?

Vardır. Tıbbi sarf malzemelerinden ve Kurumca iade alınan malzemelerden katılım payı alınmaz. Ayrıca sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilen protez ve ortezler ile iş kazası ve meslek hastalığı sebebiyle sağlanan hizmetlerde katılım payı doğmaz.

Cihazın bakım ve onarımını kim öder?

Garanti süresi içinde satışı yapan firma, garanti süresi dışında bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespiti hâlinde Kurum öder. Kullanım kurallarına uyulmamasından doğan onarım masrafları karşılanmaz.

Cihaz miat süresi dolmadan yenilenebilir mi?

Kural yenilenmemesidir. Büyüme çağındaki çocuklarda, kullanıcının kusuru olmadan arızalanan ve Kurumca onarılamayan cihazlarda, onarım bedelinin cihaz bedelinin yüzde yetmiş beşini aştığı hâllerde ve Kurumun kabul ettiği mücbir sebeplerde erken yenileme mümkündür.

Kaybolan veya çalınan cihazın yenisi verilir mi?

Verilmez. Tebliğ, bedeli karşılanan malzemenin kaybolması veya çalınması hâlinde miat süresi doluncaya kadar yenisinin bedelinin karşılanmayacağını açıkça düzenler.

Tıbbi malzeme davası hangi mahkemede açılır?

Kural olarak iş mahkemesinde. Ancak 5510 sayılı Kanun’un geçici 4. maddesi kapsamındaki uyuşmazlıklar ile idari para cezalarına itirazlar bunun dışındadır; geçici 4. madde kapsamındaki kişiler bakımından uyuşmazlık idari yargıda görülür.

Tıbbi malzeme bedeli için dava açma süresi nedir?

Alacak, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar; hakkı doğuran olay tarihinden itibaren beş yıl sonunda düşer.

Yatarak tedavide malzemeyi hastaneye değil bana aldırdılar, ne yapabilirim?

Yatarak tedavide malzemeyi sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu temin etmek zorundadır. Hastaya aldırılması hâlinde fatura tutarı hastaya ödenir ve sunucunun alacağından mahsup edilir; ancak malzemenin ödenmediği hastaya yazılı olarak bildirilmişse ödeme yapılmaz.

Öne Çıkan Noktalar

SGK tıbbi malzeme uyuşmazlıklarında sonucu belirleyen iki ayrı katman vardır. Birincisi esasa ilişkindir: cihaz, Yargıtay’ın aradığı iyileştirme unsurunu taşıyor mu? Bu ölçüt tam iyileşmeyi değil; sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kişinin kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırmayı arar ve cihazın hasta tarafından fiilen kullanılabilmesini şart koşar. İkincisi usule ilişkindir ve pratikte daha çok dosya bu katmanda kaybedilir: stok onayı, on iş günlük süre, rapor ile fatura arasındaki iki ay, heyetin bileşimi, fatura arkasındaki teslim şerhi.

Kurumun “listede yok” gerekçesi, tek başına bir ret gerekçesi değildir. Tebliğ’in kendisi, liste kalemlerini benzer nitelikte veya aynı işlevsel özellikteki bütün malzemeleri kapsayacak biçimde tanımlar; kısmi ödemelerde ise piyasa araştırmasının gerçekten yapılıp yapılmadığı ve karşılaştırılan ürünün aynı tıbbi sonucu verip vermediği denetlenebilir. Gazi ve vazife malullerinde kısıtlamasız karşılama kuralı geçerlidir, ancak Yargıtay bunun fiyat denetimini ortadan kaldırmadığını 2022 tarihli kararıyla ortaya koymuştur.

Nihayet, ödemenin miktarını çoğu zaman raporun tek bir cümlesi belirler. Sağlık raporunda cihazın hayati öneme haiz olduğunun belirtilmesi, protez ve ortezde katılım payının doğmasını engeller; bu talep rapor düzenlenirken yapılmazsa sonradan telafisi ayrı bir uyuşmazlık konusu hâline gelir.

---

Yasal uyarı: Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Sağlık Uygulama Tebliği sık değişen bir metindir; her dosyada başvuru tarihinde yürürlükte olan hükümler ile hastanın sağlık güvencesi statüsü ayrıca değerlendirilmelidir. Somut uyuşmazlığınız için bir avukata danışmanız gerekir.

Mevzuat kaynakları: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu · Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği · 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu