Ömür Boyu Yenileme Garantisi: 2026 Şartları, Kaybı ve Sigorta Ödemezse Dava Yolu

Ömür boyu yenileme garantisi, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı planla ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür ve 1 Ocak 2026’dan itibaren bu taahhüdün kuralları baştan yazılmıştır. Sigorta şirketleri artık 60 yaşını doldurmamış herkese bu garantiyi içeren bir sözleşme sunmak zorunda; garantiyi kazandıran şartlar için kanunî bir tavan var; garantiyi kazanan sigortalının kaydı artık şirketin kendi defterinde değil Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinde tutuluyor. Buna karşılık pek çok sigortalı, yıllarca prim ödedikten sonra tedavi masrafı istediğinde “poliçe öncesi rahatsızlık”, “beyan eksikliği” ya da “teminat dışı” cevabıyla karşılaşıyor. Bu yazı iki soruyu birlikte ele alıyor: garanti hangi şartlarda kazanılır ve kaybedilir, ödeme reddedildiğinde hangi mercie hangi sürede başvurulur.

Ömür boyu yenileme garantisi nedir, hangi taahhüdü içerir?

Tanım yönetmelikte yapılır: ömür boyu yenileme garantisi, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. İki kelimesi de belirleyicidir. “Ömür boyu” ifadesi, şirketin yaş ilerledikçe ya da hastalık ortaya çıktıkça sözleşmeyi tek taraflı bitirme imkânını ortadan kaldırır. “Aynı plan” ifadesi ise garantinin neye bağlandığını gösterir: garanti kişiye değil, kişinin içinde bulunduğu plana tutunur.

Bu ayrım pratikte çok sık gözden kaçar. Sigortalı, garantinin kendisiyle birlikte her poliçeye taşındığını varsayar; oysa garanti, sigortalının aynı planda kalması şartına bağlanmıştır. Plan değiştiğinde ne olacağı ayrı bir kuralın konusudur ve aşağıda ayrıntısıyla ele alınmaktadır.

Garantinin hukukî niteliği bir taahhüttür; yani şirketin tek taraflı olarak üstlendiği ve sonradan geri alamayacağı bir yükümlülüktür. Bu yüzden garantiye ilişkin uyuşmazlıklar çoğu zaman para talebiyle değil, hakkın varlığının tespitiyle çözülür. Yargıtay’ın onadığı dosyalarda talebin “ömür boyu yenileme hakkının mevcut olduğunun tespiti ve muarazanın giderilmesi” şeklinde kurulduğu görülmektedir.

Ömür boyu yenileme garantisi yönetmelik: hangi metin, hangi tarih

Damarın en çok karıştırılan noktası budur. Ömür boyu yenileme garantisini düzenleyen metin bir kanun değil, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğidir (RG 23/10/2013-28800). Bu yönetmelik, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu ile 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 11, 12, 31/B ve 32’nci maddelerine ve 5510 sayılı Kanunun 98’inci maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.

Yönetmelik, 20 Ekim 2025 tarihli ve 33053 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan değişiklik yönetmeliğiyle esaslı biçimde değişmiş ve değişiklikler 1 Ocak 2026’da yürürlüğe girmiştir. Değişiklik yalnızca birkaç ibareyi güncellemekle kalmamış; ömür boyu yenileme garantisini düzenleyen 7’nci madde tümüyle yeniden yazılmış, bekleme sürelerini düzenleyen 6’ncı madde değiştirilmiş ve şirketler arası geçişi düzenleyen 9/A maddesi yönetmeliğe eklenmiştir.

Bu tarih, konuyla ilgili bilgi ararken karşılaşılan metinlerin büyük kısmını eskitmiştir. İnternette dolaşan pek çok anlatım, 2013 metnindeki fıkra numaralarına ve o metnin kurduğu şartlara göre yazılmıştır. Aşağıdaki bölümler yürürlükteki metne göre kurulmuştur; 2026 öncesi poliçeler için geçerli olan geçiş kuralı ise ayrı bir başlıkta ele alınmaktadır.

60 yaş sınırı: şirket garantili poliçe sunmak zorunda mı?

Yürürlükteki 7’nci maddenin birinci fıkrası, sektör açısından en somut yeniliktir: şirket, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı-destekleyici sağlık sigortası yaptırmak isteyen 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren sözleşmeler sunmak zorundadır.

Buradaki zorunluluk şirkete aittir, sigortalıya değil. Sigorta ettiren dilerse garantili, dilerse garantisiz sözleşme yapabilir; ancak şirket “biz böyle bir ürün sunmuyoruz” diyemez. Uygulamada bu, tekliflendirme aşamasında garantili seçeneğin gösterilmemesinin başlı başına bir aykırılık oluşturması anlamına gelir.

Yaş sınırı sözleşmenin kurulma anına ilişkindir. 60 yaşını doldurmuş bir kişiye garantili ürün sunma zorunluluğu bulunmaması, garantiyi daha önce kazanmış bir kişinin 60 yaşından sonra garantisini kaybedeceği anlamına gelmez; kazanılmış garanti, kazanıldığı andan itibaren kendi hükümlerine tabidir.

Ömür boyu yenileme garantisi şartları: 3 yıl ve %80 kuralı

Yönetmeliğin 7’nci maddesinin beşinci fıkrası bir tavan kurar. Garantinin alınabilmesi için sözleşmede öngörülebilecek şartlar şunlardan daha ağır olamaz:

• Poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla bir aya kadar geçen süreler hariç olmak üzere, kesintisiz olarak aynı plan ile üç yıl sigortalı olunması,
• Bu üç yıl boyunca ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü ödenen toplam tazminatların, aynı sürede alınan toplam primlere oranının %80’in altında olması.

Fıkranın kritik ifadesi “daha ağır değerlendirme şartları belirlenemez” cümlesidir. Yani bunlar şirketin serbestçe belirleyebileceği ölçütler değil, üst sınırlardır. Şirket dilerse daha hafif şart koyabilir; ağırlaştıramaz. Örneğin “beş yıl kesintisiz sigortalılık” ya da “hasar-prim oranının %50’nin altında kalması” biçiminde bir özel şart, bu fıkraya aykırıdır.

Bir aylık tolerans da ayrıca önemlidir. Poliçe bitiş tarihinden sonraki bir ay içinde yapılan yenileme kesinti sayılmaz; yönetmeliğin tanımlar maddesinde “yenileme” zaten “sözleşmenin poliçe bitiş tarihini takiben bir ay içinde yenilenmesi” olarak tanımlanmıştır. Buna karşılık bir ayı aşan boşluk, üç yıllık sürenin başa dönmesi sonucunu doğurur.

Ölçüt	Yürürlükteki üst sınır	Şirket ne yapabilir
Kesintisiz sigortalılık	Aynı planla 3 yıl	Daha kısa süre belirleyebilir
Yenileme dönemleri arası boşluk	En fazla 1 ay	Daha uzun tolerans tanıyabilir
Ödenen tazminat / alınan prim	%80’in altında	Daha yüksek oran kabul edebilir
Bu ölçütleri ağırlaştırmak	Yasak	—

Ömür boyu yenileme garantisi nasıl alınır, şirket vermekten kaçınabilir mi?

Yedinci maddenin altıncı fıkrası iki yönlüdür. Bir yandan şirkete, garanti içerecek ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini belirlerken geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu dikkate alma imkânı tanır; şirket mevcut veya riskli hastalıklar için özel şartlarda belirleyeceği kurallar dâhilinde hastalık ek primi, limit veya sigortalı katılım payı uygulayabilir, hatta bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.

Öte yandan aynı fıkranın son cümlesi nettir: şirket, ilan ettiği şartları taşıyan sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi vermekten kaçınamaz. Yani şirket girişte fiyatlandırma ve kapsam yönünden hareket alanına sahiptir, ama şartlar sağlandıktan sonra garantiyi verip vermemek konusunda takdir yetkisi yoktur.

Dördüncü fıkra bu dengeyi tamamlar: garanti içeren ilk sözleşmede, garantiye ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları açıkça belirtilir ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez. İkinci fıkra ise aynı yasağı bir adım öteye taşır — yönetmelikte asgarî içeriği belirlenmiş garantinin şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebilir.

“Yenileme garantisi” ile “ömür boyu yenileme garantisi” aynı şey mi?

Değildir ve yönetmelik bu farkı korumak için özel bir hüküm getirmiştir. Yedinci maddenin üçüncü fıkrasına göre şirket, yönetmelikteki ömür boyu yenileme garantisinden farklı taahhütleri “yenileme garantisi” adı altında veya ömür boyu yenileme garantisi izlenimi yaratacak şekilde veremez. Garanti içermeyen bir sözleşmede yenilemeye bağlı avantajlar sunuluyorsa, bunun garantiden farkı anlatılır ve poliçede ömür boyu yenileme garantisi içermediği açıkça yazılır.

Bu hüküm boşlukta doğmamıştır. Yargıtay 11. Hukuk Dairesinin 2024/2435 E., 2025/1684 K., 11.03.2025 tarihli kararına konu olayda, portföyü devralan şirket poliçelerdeki “şartsız ömür boyu yenileme garantisi” ibaresini “ömür boyu yenileme garantisi”ne çevirmiş, aynı dönemde yurt dışı hastane harcamaları teminatını 75.000 ABD dolarından Türk lirasına düşürmüştü. Bölge adliye mahkemesi bu tek taraflı değişiklikleri iptal ederek poliçenin “şartsız ömür boyu yenileme garantisi” ile ve yurt dışı teminatı 75.000 ABD doları olacak şekilde yürürlüğe konulmasına karar vermiş, Yargıtay kararı onamıştır.

Kararın bir de uyarı niteliğinde yönü vardır: mahkeme, sona ermiş poliçeler bakımından tek taraflı değişikliklerin iptalinin mümkün olmadığını belirtmiş, yalnızca dava tarihi itibarıyla yürürlükte bulunan poliçe için hüküm kurmuştur. Yani aleyhe değişiklik fark edildiğinde beklemek, geçmiş dönemler yönünden hakkı fiilen tüketmektedir.

Ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonra şirket neleri yapamaz?

Yedinci maddenin yedinci fıkrası, garantinin asıl koruma alanını çizer. Garanti alındıktan sonraki dönemde şirket:

• Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını artıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz,
• Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü hastalık ek primi uygulayamaz,
• Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.

Üçüncü bent özellikle önemlidir, çünkü sigortalıların en çok şikâyet ettiği uygulamayı doğrudan yasaklar: çok kullanan sigortalının priminin, kullanım oranına bakılarak yükseltilmesi. Garanti kazanıldıktan sonra hasar-prim oranı bir prim artışı gerekçesi olamaz.

Buradaki yasak, primin hiç artmayacağı anlamına gelmez. Yaş grubuna, enflasyona ve sağlık enflasyonuna bağlı, portföyün tamamına uygulanan tarife artışları ile kişinin kendi hastalığına ya da kendi hasar oranına bağlanan artış farklı şeylerdir. Yasak olan ikincisidir.

Sekizinci fıkra ise ispat kolaylığı sağlar: garanti kapsamında yenilenen poliçe veya katılım sertifikalarında değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında bilgilere yer verilir ve garanti kazanılmışsa yenilenen her poliçede garantinin mevcut olduğu açıkça yazılır. Poliçesinde bu ibare bulunmayan sigortalının önce şirketten yazılı açıklama istemesi yerinde olur.

Ömür boyu yenileme garantisi ne zaman kaybedilir?

Garantinin kaybı, yönetmelikte tek bir maddede toplanmamıştır; birden fazla hükmün kesiştiği yerde ortaya çıkar. Kayıp riski doğuran başlıca hâller şunlardır:

Kesintinin bir ayı aşması. Yenileme dönemleri arasında bir aydan uzun boşluk oluşması, “kesintisiz aynı planla üç yıl” şartını bozar. Prim ödemesinin aksaması nedeniyle poliçenin iptal edilmesi de fiilen aynı sonucu doğurur.

Planın değişmesi. Garantinin korunması, sigortalının aynı planda kalmasına bağlanmıştır.

Üst plana geçiş talebi. Dokuzuncu maddenin dördüncü fıkrasına göre, garantiye sahip sigortalının tabi olduğu plandan daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçmek istemesi hâlinde garanti hakkı şirket tarafından yeniden değerlendirilir. Bu, damarın en çok gözden kaçan tuzağıdır: sigortalı teminatını iyileştirmek isterken kazanılmış garantisini yeniden değerlendirmeye açmış olur. Aynı kural, başka bir şirkete üst plan dâhilinde geçişte de işler.

Buna karşılık iki hâl kayıp sebebi değildir. Birincisi, dokuzuncu maddenin üçüncü fıkrası uyarınca şirketin güncel koşulları gözeterek teminat limitlerinde yaptığı artışlar plan değişikliği sayılmaz. İkincisi, plan değişikliği talebinin şirketçe uygun bulunmaması hâlinde mevcut sözleşmedeki şirket taahhütleri devam eder; yani reddedilen bir talep, mevcut garantiyi ortadan kaldırmaz.

Ömür boyu yenileme garantisi nasıl bozulur: uygulamadaki üç iddia

Sigortalıların karşılaştığı red gerekçeleri genellikle üç başlıkta toplanır ve her birinin yönetmelikte bir karşılığı vardır.

“İstediğimiz tetkikleri göndermediniz.” Şirketler garanti değerlendirmesi için özel şartlara dayanarak tıbbî tetkik isteyebilmektedir. Ancak bu talebin sigortalıya usulüne uygun biçimde iletildiğini ispat etmek şirkete düşer. Yargıtay 4. Hukuk Dairesinin 2022/16657 E., 2025/15073 K., 05.11.2025 tarihli kararına konu dosyada şirket, 2011 ve sonraki yenileme dönemlerinde “50 yaş üstü tetkikler” istediğini savunmuş; ancak sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapıldığına dair delil sunulamamıştır. İlk derece mahkemesi, davalının bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirmemesi sebebiyle kusurlu olduğunu, bu nedenle sağlık raporu aldırılmamış olmasının garantiyi vermemeye gerekçe yapılamayacağını belirterek davayı kabul etmiş, karar istinaf ve temyiz aşamalarından geçerek onanmıştır.

“Primlerinizi düzenli ödemediniz.” Aynı dosyada şirket poliçelerde kesinti oluştuğunu da ileri sürmüş; ilk derece mahkemesi prim ödemelerinin aksaması ihtimalinin dahi sonuca etkisinin bulunmadığını belirtmiştir. Bu, prim aksamasının hiçbir zaman sonuç doğurmayacağı anlamına gelmez; somut olayda şirketin bilgilendirme kusuru belirleyici olmuştur.

“Hasar-prim oranınız yüksek çıktı.” Bu iddia, garanti kazanılmadan önceki dönem için tartışılabilir; garanti kazanıldıktan sonra ise yedinci maddenin yedinci fıkrasının (c) bendi gereği bir ek prim ya da daraltma sebebi olamaz. Ayrıca oranın eşiği aştığını ispat yükü, bunu ileri süren şirkettedir.

Ömür boyu yenileme garantisi aktarılır mı? Şirket değiştirme ve geçiş işlemleri

Bu soru, 1 Ocak 2026 öncesinde net bir düzenlemeye sahip değildi ve uygulamada sigortalının şirket değiştirmesi çoğu zaman garantiden vazgeçmesi anlamına geliyordu. Yönetmeliğe eklenen 9/A maddesi meseleyi doğrudan düzenlemiştir.

Kural şudur: yedinci maddenin beşinci fıkrasındaki asgarî şartları sağlayarak garanti almış sigortalının başka bir şirkete geçişi kabul edilirse, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette devam eder. Yeni şirket, sigortalı daha alt veya dar kapsamlı bir planda sigortalanmayı kendisi talep etmedikçe, teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez ve sigortalı katılım payını artıramaz.

Maddenin ikinci fıkrası bilgi akışını da yeniden kurmuştur. Geçiş işlemlerinde sigortalı hakkındaki bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden temin edilmesi esastır ve bu bilgiler şirketler arasında doğrudan paylaşılamaz. Şirket, geçiş talebinde bulunan sigortalıya ait verileri talebin kendisine ulaşmasından itibaren beş iş günü içinde Merkeze iletmekle yükümlüdür. Ayrıca Kurumca belirlenen bilgiler dışında sigortalıdan ayrıca bilgi ve belge talebinde bulunulamaz.

Yedinci maddenin onuncu fıkrası bu yapıyı tamamlar: garanti kazanan sigortalıların listesi Merkez tarafından tutulur, şirket garantiyi içeren yeni sözleşmenin akdinden itibaren beş iş günü içinde Merkeze bildirir ve geçişte yeni şirket sigortalının garantisi olup olmadığını bu liste üzerinden sorgular. Böylece garantinin varlığı, sigortalının elindeki poliçe nüshasına bağlı olmaktan çıkıp merkezî kayda bağlanmıştır.

İki sınır vardır. Birincisi, geçiş işlemi yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü hâlinde gerçekleşir; kanunî bir kabul zorunluluğu yoktur. İkincisi, garantiyi asgarî şartları sağlamadan almış sigortalılar bakımından yeni şirketin garantinin devamı konusunda değerlendirme hakkı saklıdır.

İşten ayrılınca tamamlayıcı sağlık sigortası ne kadar devam eder?

Grup poliçeleri ayrı bir rejime tabidir. Sekizinci maddeye göre grup sözleşmelerinde garantinin sunumu ve kazanılma şartları yine yedinci maddeye tabidir; ancak grup sözleşmesindeki sigortalının yedinci maddenin yedinci fıkrasındaki kazanımları kişi gruptan ayrıldıktan sonra sonuç doğurur.

Gruptan garanti alarak ayrılan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içeren, aynı plan yoksa buna en yakın planı taşıyan bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilirler; bu durumda garanti devam eder. Başka bir şirket nezdinde gruba dâhil olmak ya da bireysel sigortalanmak isteniyorsa, garantinin devamı 9/A maddesindeki kurallara tabidir.

Buradaki kritik unsur süredir ve yönetmelik bu süreyi kendisi göstermez; özel şartlara bırakır. Bu yüzden işten ayrılan bir sigortalının ilk yapması gereken, grup poliçesinin özel şartlarındaki başvuru süresini tespit etmektir. Süre kaçırıldığında kaybedilen yalnızca poliçe değil, yıllarca biriktirilmiş garantidir.

2026 öncesi poliçeler hangi kurala tabi?

Yeni kuralların herkese otomatik uygulandığı varsayımı yanlıştır. Değişiklik yönetmeliği, yönetmeliğin geçici 1’inci maddesini de yeniden yazmıştır:

• 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamındaki ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantiler, mevcut tarifeleri dâhilindeki kurallar kapsamında devam eder.
• Bu sözleşmelerde henüz kazanılmamış bir garanti taahhüdü varsa, o sözleşmeler de mevcut tarifeleri ve garanti kazanma şartları dâhilinde devam eder.
• 1 Ocak 2026’da yürürlükte olan ve garanti taahhüdü içermeyen sözleşmeler ise yedinci maddenin birinci fıkrası uyarınca yenilenir.

Pratik sonuç şudur: 2026’dan önce yapılmış ve garanti taahhüdü taşıyan bir poliçede, garantinin kazanılma şartları o poliçenin kendi tarifesine göre değerlendirilir. Üç yıl ve %80 eşikleri, o sözleşmeye kendiliğinden taşınmaz. Bu, kimi sigortalı için daha lehe (örneğin iki yıllık bir şart öngörülmüşse), kimi için daha aleyhe sonuç verir. Dosyanın ilk incelemesinde sorulacak soru bu yüzden “kural ne” değil, “poliçe hangi tarihte yürürlükteydi ve kendi tarifesi ne diyordu” olmalıdır.

Bu geçiş kuralı, eski metne dayanan bir içtihadın da hâlâ canlı olduğunu gösterir. Yönetmeliğin 2013 tarihli metninin 7’nci maddesinin dördüncü fıkrası şu karineyi taşıyordu: garanti kazanılmadan önceki sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk hakkında sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır; bilgilendirmenin yapılmaması durumunda sigortalının şartları karşıladığı kabul edilir. Yukarıda anılan 4. Hukuk Dairesi kararının dayanağı tam olarak bu karinedir. Yürürlükteki yeni metin bu cümleyi taşımamakta; onun yerine yenilenen poliçede garantinin yazılması, bitişten en geç on beş gün önce bilgilendirme yapılması ve garantinin Merkeze bildirilmesi yükümlülüklerini getirmektedir. Eski dönem uyuşmazlıklarında ise karine, kendi dönemi bakımından uygulanmaya devam eder.

Tamamlayıcı sağlık sigortası bekleme süresi olan hastalıklar ve yeni sınır

Bekleme süresi, poliçede açıkça belirtilen rahatsızlık veya özel durumların teminat kapsamına girmesi için geçmesi gereken süredir. Uygulamada doğum, kronik hastalıklar, ameliyat gerektiren belirli tanılar ve benzeri kalemler için öngörülür; hangi rahatsızlıkların bekleme süresine tabi olduğu sözleşmede açıkça belirtilmek zorundadır.

Değiştirilen 6’ncı madde bekleme süresini üç noktada sınırlamıştır:

• Poliçede sunulan her bir teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanabilir.
• Aynı plan dâhilinde yenilenen poliçelerde izleyen dönemlerde bekleme süresi uygulanmaz.
• Bekleme süresi tamamlandıktan sonra 9/A uyarınca yeni bir şirkete geçildiğinde, yeni şirket bekleme süresi uygulamaz (Kurumca belirlenen özel durumlar hariç). Süre tamamlanmadan geçiş yapılmışsa, yeni şirketin uygulayacağı süreden önceki şirkette geçen süre indirilir.

Son bent, şirket değiştirmenin önündeki en caydırıcı engeli kaldırmaktadır: sigortalı, yıllarca beklediği süreyi sıfırlama pahasına şirkette kalmak zorunda değildir. Bekleme sürelerine ilişkin usul ve esasların Kurumca belirleneceği de aynı maddede öngörülmüştür. Ayrıca Türk Ticaret Kanunu m.1516, bekleme sürelerinin üst sınırının idarece belirleneceğini zaten hükme bağlamıştır.

Sağlık sigortası hamilelik bekleme süresi

Doğum teminatı, uygulamada en uzun bekleme süresi öngörülen kalemdir. Buradaki hukukî ölçüt sürenin uzunluğu değil, poliçede açıkça belirtilmiş olmasıdır: bekleme süresi öngörülen rahatsızlıklar veya özel durumlar sözleşmede açıkça gösterilmek zorundadır. Poliçede gösterilmemiş bir bekleme süresi sonradan ileri sürülemez; üstelik 5684 sayılı Kanunun 11’inci maddesinin dördüncü fıkrası uyarınca açıkça kapsam dışı bırakılmamış riskler teminat kapsamında sayılır.

Yürürlükteki kural doğum teminatı bakımından da geçerlidir: süre yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir, aynı planda yenilemede uygulanmaz ve süre tamamlandıktan sonra yapılan şirket geçişinde yeniden işletilemez.

Tamamlayıcı sağlık sigortası süresi bitmeden yenilenir mi

Yenilenir ve yenileme dönemi kanunî bir çerçeveye bağlanmıştır. Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden en geç on beş gün önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin olarak sigorta ettirene, ayrıca sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettiren ile sigortalıya yazılı olarak veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bilgilendirme yapmakla yükümlüdür.

Sigortalı açısından kritik olan tarih ise bitişten sonrasıdır: yönetmelik “yenileme”yi poliçe bitiş tarihini takip eden bir ay içinde yapılan yenileme olarak tanımlar. Bir ayı aşan gecikme, ömür boyu yenileme garantisi bakımından kesinti sayılır ve üç yıllık süreyi başa döndürür.

Özel sağlık sigortası provizyon süresi ve provizyon reddi

“Provizyon”, anlaşmalı kurumda tedavi öncesinde şirketten alınan ödeme onayıdır. Provizyonun reddi çoğu zaman kesin bir hukukî sonuç gibi algılanır; oysa provizyon bir ön onay işlemidir, teminatın hukuken var olup olmadığını nihaî biçimde belirlemez. Provizyon alınamadığı için masrafı kendi cebinden ödeyen sigortalının, sonradan poliçe kapsamında iade talep etme hakkı saklıdır.

Kanun, provizyon için ayrı bir süre öngörmez; süre, tazminatın muacceliyeti üzerinden işler. Türk Ticaret Kanunu m.1427/2’ye göre sigorta tazminatı, rizikonun gerçekleşmesinin ardından ve rizikoyla ilgili belgelerin sigortacıya verilmesinden sonra, sigortacının araştırmaları bitince ve her hâlde m.1446’ya göre yapılacak ihbardan kırk beş gün sonra muaccel olur. Aynı fıkranın son cümlesi şudur: “Can sigortaları için bu süre onbeş gündür.”

Bu ayrım sağlık sigortası bakımından belirleyicidir. Hastalık ve sağlık sigortası, Türk Ticaret Kanununun sistematiğinde Can Sigortaları başlığı altında düzenlenmiştir (m.1512 ve devamı). Dolayısıyla sağlık sigortasında şirketin elindeki azamî süre kırk beş gün değil, on beş gündür. Sürenin işlemeyeceği tek hâl, sigortacıya yüklenemeyen bir kusurdan dolayı incelemenin gecikmesidir.

Muacceliyetin sonucu da kanunda yazılıdır: borç muaccel olunca sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer (m.1427/4) ve sigortacının temerrüt faizi ödeme borcundan kurtulmasını öngören sözleşme hükümleri geçersizdir (m.1427/5).

Araştırma uzarsa devreye ayrı bir hüküm girer. M.1427/3’e göre araştırmalar ihbardan itibaren üç ay içinde tamamlanamamışsa sigortacı, tazminattan mahsup edilmek üzere, tarafların mutabakatı veya anlaşmazlık hâlinde mahkemece yaptırılacak ön ekspertiz sonucuna göre süratle tespit edilecek hasar miktarının en az yüzde ellisini avans olarak öder. Uzayan sağlık dosyalarında bu hüküm neredeyse hiç talep edilmemektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası provizyon süresi farklı mı

Değildir. Her iki ürün de aynı yönetmeliğe ve aynı genel şartlara tabi olduğundan, muacceliyet ve temerrüt bakımından uygulanacak hükümler aynıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyon süreci pratikte daha kısa görünür; bunun sebebi hukukî bir farklılık değil, tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında anlaşmalı kuruluşta yapılması ve şirketin yalnızca fark tutarını değerlendirmesidir. Onayın gecikmesi ya da hiç verilmemesi hâlinde işletilecek kural yine Türk Ticaret Kanunu m.1427’dir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası cayma hakkı ve iptalde para iadesi

İki ayrı kurum karıştırılmaktadır. Cayma, sigortacının sorumluluğu henüz başlamadan sözleşmeden dönmedir: Türk Ticaret Kanunu m.1430/3’e göre sigorta ettiren, sigortacının sorumluluğu başlamadan önce kararlaştırılmış primin yarısını ödeyerek sözleşmeden cayabilir; kısmî caymada ödenecek prim, cayılan kısma ilişkin primin yarısıdır.

Prim iadesi ise sözleşme sona erdiğinde gündeme gelir. M.1419’a göre sigorta sözleşmesi sona erdiği takdirde, Kanunda aksi öngörülmemişse işlemeyen günlere ait ödenmiş primler sigorta ettirene geri verilir. Bu hüküm m.1452/3 kapsamındadır; yani poliçe özel şartlarında “iptal hâlinde prim iade edilmez” biçiminde bir kayıt varsa, sigortalı aleyhine olduğu ölçüde uygulanmaz ve kanun hükmü işler.

Ayrıca m.1405’e göre sigorta yapmak isteyen kişinin verdiği teklifname, tarihinden itibaren otuz gün içinde reddedilmemişse sözleşme kurulmuş sayılır; teklifname sırasında yapılan ödemeler sözleşme yapılmazsa kesinti yapılmadan, faiziyle birlikte geri verilir.

Sigorta şirketi ödemeyi hangi gerekçelerle reddediyor?

Red yazılarında tekrarlanan gerekçeler sınırlı sayıdadır ve her birinin kanunda bir karşılığı vardır:

Red gerekçesi	Kanunî karşılığı	Kimin ispatlayacağı
“Bu riziko teminat dışıdır”	TTK m.1409/2 · 5684 m.11/4	Sigortacı
“Poliçe öncesi mevcut hastalık”	TTK m.1435-1439	Sigortacı (kasıt ve bağlantı yönünden)
“Beyanınız eksik/gerçeğe aykırı”	TTK m.1439, m.1440	Sigortacı
“Bekleme süresi dolmadı”	Yön. m.6	Sigortacı
“Rizikoyu geç bildirdiniz”	TTK m.1446	Sigortacı (artışa etkisi yönünden)
“Masraf makul değil / rayiç dışı”	Genel Şartlar m.10	Sigortacı

Tablodaki tekrar tesadüf değildir. Sigorta hukukunda ödememe savunmalarının ispat yükü kural olarak sigortacıya aittir; sigortalıdan beklenen, poliçenin varlığını, rizikonun gerçekleştiğini ve masrafı belgelemektir.

Teminat dışı olduğunu kim ispatlar?

Türk Ticaret Kanunu m.1409’un birinci fıkrası sigortacının sözleşmede öngörülen rizikonun gerçekleşmesinden doğan zarardan sorumlu olduğunu söyler. İkinci fıkra ise ispat yükünü açıkça dağıtır: “Sözleşmede öngörülen rizikolardan herhangi birinin veya bazılarının sigorta teminatı dışında kaldığını ispat yükü sigortacıya aittir.”

Buna 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 11’inci maddesinin dördüncü fıkrası eklenir ve tablo tamamlanır: “Sigorta sözleşmelerinde kapsam dahiline alınmış olan riskler haricinde, kapsam dışı bırakılmış riskler açıkça belirtilir. Belirtilmemiş olan riskler teminat kapsamında sayılır.”

İki hüküm birlikte okunduğunda şu sonuç çıkar: bir riskin teminat dışı olduğunu söyleyebilmek için şirketin (i) bu riski poliçede açıkça kapsam dışı bıraktığını göstermesi ve (ii) somut olayın o istisnaya girdiğini ispat etmesi gerekir. Sözleşmede açıkça sayılmamış bir risk, kanun gereği teminat kapsamındadır. Genel şartlardaki “poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı hâller” biçimindeki açık uçlu ifadeler de bu sınıra tabidir; açık uçlu bir atıf, açıkça belirtme şartını karşılamaz.

Aynı maddenin birinci fıkrası özel şartların “herhangi bir yanılgıya neden olmayacak şekilde açık olarak” belirtilmesini, beşinci fıkrası ise sigorta sözleşmelerinde yabancı kelimelere yer verilemeyeceğini emreder. Poliçede anlaşılmaz kısaltmalar ve yabancı terimlerle kurulmuş istisnalar, bu hükümler karşısında tartışmaya açıktır.

Beyan eksikliği her zaman ödemeyi engeller mi?

Hayır ve bu, uygulamada en çok yanlış bilinen noktadır. Türk Ticaret Kanunu m.1435, sigorta ettirene sözleşme yapılırken bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları bildirme yükümlülüğü yükler. Ancak yaptırım kademelidir ve m.1439’un ikinci fıkrasında düzenlenmiştir:

• Beyan yükümlülüğü ihmalle ihlal edilmişse ve ihlal tazminatın miktarına ya da rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikteyse, ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır.
• Kusur kast derecesindeyse, ihlal ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa sigortacının ödeme borcu ortadan kalkar.
• Kast hâlinde dahi bağlantı yoksa, sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak tazminatı öder.

Yani “beyan eksikti” demek tek başına yetmez; şirketin ayrıca eksik beyanla riziko arasındaki bağlantıyı ortaya koyması gerekir. Bu bağlantının tıbbî bir mesele olduğu ve teknik bilgi gerektirdiği, Yargıtay uygulamasında açıkça belirtilmiştir.

Yargıtay 4. Hukuk Dairesinin 2025/9345 E., 2025/17239 K., 24.12.2025 tarihli kararına konu dosya bunun somut örneğidir. Sigortalı gözünden geçirdiği ameliyatlar için 42.240,85 TL tedavi gideri talep etmiş; şirket, sigortalının on beş yıl önceki katarakt ameliyatını beyan etmediğini ileri sürerek ödemeyi reddetmiştir. Hem uyuşmazlık hakem heyeti hem itiraz hakem heyeti, tıbbî literatüre dayanarak katarakt ameliyatından yıllar sonra retina yırtılmasının komplikasyon olarak ortaya çıkabileceğini belirtmiş ve şirketi haklı bulmuştur. Yargıtay (kapatılan) 17. Hukuk Dairesi bu kararı bozmuştur: doktor bilirkişiden rapor alınmadan, önceden geçirilen ameliyatın mevcut rahatsızlığa etkisi tespit edilmeden karar verilemez; eksik inceleme ile hüküm kurulamaz. Bozmadan sonra alınan bilirkişi raporunda geçmiş ameliyat ile dava konusu rahatsızlık arasında illiyet bağı bulunmadığı tespit edilmiş, başvuru kabul edilmiş ve tedavi gideri avans faiziyle birlikte şirketten tahsil edilmiştir. Karar 24 Aralık 2025’te onanmıştır.

Beyan konusunda üç hüküm daha sigortalı lehinedir. M.1436’ya göre şirket cevaplanması için soru listesi vermişse, listede yer almayan hususlardan sigorta ettirene sorumluluk yüklenemez (önemli bir hususun kötüniyetle saklanması hâli hariç). M.1438’e göre gerçek durum şirket tarafından zaten biliniyorsa, şirket beyan yükümlülüğünün ihlal edildiğini ileri sürerek sözleşmeden cayamaz. M.1440’a göre cayma, öğrenme tarihinden itibaren on beş gün içinde sigorta ettirene bildirilmelidir; süresinde kullanılmayan hak düşer.

Genel şartların Türk Ticaret Kanununa aykırı hükümleri neden uygulanmaz?

Sağlık sigortası poliçelerinin ekinde yer alan Sağlık Sigortası Genel Şartlarının yürürlük tarihi 10 Ekim 1990‘dır. Metnin bazı maddeleri sonradan güncellenmiştir; örneğin prim ödemesini düzenleyen 8’inci madde Türk Borçlar Kanununa, sır saklamayı düzenleyen 13’üncü madde 5684 sayılı Kanunun 31/A ve 31/B maddelerine atıf yapar. Buna karşılık beyan yükümlülüğünü düzenleyen 6’ncı madde ile masrafların tespitini düzenleyen 10’uncu madde 1990 metnindeki hâliyle durmaktadır. Nitekim 10’uncu madde hâlâ “Türk Ticaret Kanunu’nun 1292’nci maddesi”ne atıf yapmaktadır; oysa o madde, 6762 sayılı mülga Türk Ticaret Kanununa aittir.

Bu, akademik bir ayrıntı değildir; doğrudan hangi hükmün uygulanacağını belirler. Türk Ticaret Kanunu m.1452 koruyucu bir hükümdür:

• M.1452/2 uyarınca m.1420‘ye (zamanaşımı) aykırı sözleşme şartları geçersizdir.
• M.1452/3 uyarınca m.1409, m.1425-1426, m.1427’nin ikinci ilâ beşinci fıkraları ve m.1433 ilâ 1449 (beyan yükümlülüğü ve riziko ihbarı dâhil) hükümleri sigorta ettiren, sigortalı ve lehtar aleyhine değiştirilemez; değiştirilirse bu Kanun hükümleri uygulanır.

Aşağıdaki tablo, genel şartlardaki hangi ifadelerin bu kural nedeniyle olduğu gibi uygulanamayacağını gösterir:

Genel Şartlar (1990)	Türk Ticaret Kanunu	Sonuç
M.6/a: kasıt hâlinde şirket bir ay içinde cayabilir	M.1440/2: cayma on beş gün içinde bildirilir	Aleyhe; TTK uygulanır
M.6/a: kasıt varsa tazminat hiç ödenmez	M.1439/2: bağlantı yoksa oransal ödeme	Aleyhe; TTK uygulanır
M.9: riziko ihbarı sekiz gün, kasten yapılmazsa haklar kaybolur	M.1446: gecikmeksizin bildirilir; yalnız tazminatta artışa neden olmuşsa indirim	Aleyhe; TTK uygulanır
M.16: zamanaşımı iki yıl	M.1420: iki yıl ve her hâlde rizikodan altı yıl	Eksik; TTK uygulanır
M.15: yetkili mahkeme ticaret mahkemesi	Tüketici işleminde TKHK m.73: tüketici mahkemesi	Tüketici bakımından geçerli değil

Onuncu maddenin (f) bendi ayrıca dikkat çekicidir: “Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.” Bu yazıda incelenen üç Yargıtay kararında da böyle bir ön şart işletilmemiş; uyuşmazlıklar doğrudan tüketici mahkemesinde ya da sigorta tahkiminde görülmüştür. Poliçesinde bu ibareyi gören sigortalının, dava yolunun kapandığı sonucuna varmaması gerekir.

Ayrıca m.1425/2 uyarınca poliçenin ve zeyilnamenin eklerinde yer alıp teklifnameden farklı olan ve sigortalının aleyhine öngörülmüş hükümler geçersizdir; m.1425/3 uyarınca genel şartlardaki lehe değişiklikler ise hemen ve doğrudan uygulanır.

Zamanaşımı: iki yıl mı, altı yıl mı?

İkisi birlikte işler. Türk Ticaret Kanunu m.1420’ye göre sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler, alacağın muaccel olduğu tarihten başlayarak iki yıl; sigorta tazminatına ve sigorta bedeline ilişkin istemler ise her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yıl geçmekle zamanaşımına uğrar.

Uygulamadaki yaygın hata, iki yılı riziko tarihinden başlatmaktır. Başlangıç noktası muacceliyettir; sağlık sigortasında bu, belgelerin şirkete verilmesinden ve araştırmanın bitmesinden sonra, her hâlde ihbardan on beş gün sonradır. Altı yıllık süre ise mutlak bir üst sınır olarak riziko tarihinden işler.

Poliçe özel şartlarında daha kısa bir zamanaşımı öngörülmüşse, m.1452/2 gereği bu şart geçersizdir. Ödemenin gecikmesi hâlinde talep edilecek temerrüt faizinden şirketi kurtaran şartlar da m.1427/5 uyarınca geçersizdir.

Ödeme reddedilince ilk adım: şirkete yazılı başvuru

Hangi merci seçilecek olursa olsun, ilk halka aynıdır: talebin şirkete yazılı olarak iletilmesi ve sonucun belgelenmesi. Bunun iki sebebi vardır. Birincisi, tazminatın muacceliyeti ve dolayısıyla temerrüt faizinin başlangıcı belgelerin şirkete verilmesine bağlıdır. İkincisi, Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurabilmek için 5684 sayılı Kanunun 30’uncu maddesinin on üçüncü fıkrası uyarınca şirkete başvurulmuş ve talebin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığının belgelenmiş olması gerekir. Şirketin başvuru tarihinden itibaren on beş iş günü içinde yazılı cevap vermemesi de tahkime başvuru için yeterlidir.

Başvuru dosyasında bulunması gerekenler: poliçe ve varsa zeyilnameler, bilgilendirme formu, teklifname ve sağlık beyanı, red yazısının kendisi, epikriz ve tıbbî raporlar, fatura asılları ya da şüphe doğurmayacak suretleri, ödeme dekontları. Ret gerekçesi “poliçe öncesi hastalık” ise, o tanıya ilişkin geçmiş tıbbî kayıtların da dosyaya konulması yerinde olur; illiyet bağı tartışması bu belgeler üzerinden yürüyecektir.

Bu aşamada bir hususa dikkat edilmelidir: Türk Ticaret Kanunu m.1518’e göre sigortacı, ifa yükümlülüğünü incelerken, ilgilinin belirlediği doktora, teminat kapsamındaki hastalığın gerçekleşip gerçekleşmediği ve tıbbî tedavinin gerekliliği konusunda aldığı rapor hakkında bilgi ve inceleme imkânı vermek zorundadır. M.1520/2 uyarınca bu hükme aykırı sözleşme şartları geçersizdir. Şirketin dayandığı tıbbî değerlendirmeyi görmek, sigortalının kanunî hakkıdır.

Tüketici hakem heyeti mi, sigorta tahkimi mi, mahkeme mi?

Özel sağlık sigortası sözleşmesi, bir tüketici işlemi olduğu için uyuşmazlık kural olarak tüketici hukuku çerçevesinde çözülür. Bu yazıda incelenen kararlarda da ilk derece mahkemeleri tüketici mahkemesidir. Üç yol vardır ve seçim, sonradan geri alınamaz.

Yol	Sınır / şart	Süre	Kanun yolu
Tüketici hakem heyeti	186.000 TL altındaki uyuşmazlıklarda başvuru zorunlu	—	Tüketici mahkemesine itiraz
Tüketici mahkemesi	186.000 TL ve üzeri	Arabuluculuk dava şartı	İstinaf / temyiz
Sigorta Tahkim Komisyonu	Parasal üst sınır yok; şirketin üye olması gerekir	Hakem 4 ay	İtiraz 10 gün, temyiz sınırı 383.000 TL

Tüketici hakem heyeti. 6502 sayılı Kanunun 68’inci maddesi uyarınca belirli değerin altındaki uyuşmazlıklarda hakem heyetine başvuru zorunludur; bu değerin üzerindekiler için başvuru yapılamaz. Kanun metnindeki tutar her yıl yeniden değerleme oranında artar ve 2026 yılı için 186.000 TL olarak belirlenmiştir (23 Aralık 2025 tarihli ve 33116 sayılı Resmî Gazete). Başvuru, tüketicinin yerleşim yerindeki veya işlemin yapıldığı yerdeki heyete yapılabilir. Başvurunun nasıl hazırlanacağı tüketici hakem heyeti başvuru dilekçesi yazısında ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.

Tüketici mahkemesi. 6502 sayılı Kanunun 73’üncü maddesine göre tüketici işlemlerinden doğan uyuşmazlıklarda tüketici mahkemeleri görevlidir; dava tüketicinin yerleşim yerindeki mahkemede de açılabilir ve tüketiciler tarafından açılan davalar harçtan muaftır. Aynı Kanunun 73/A maddesi uyarınca tüketici mahkemelerinde görülen uyuşmazlıklarda dava açılmadan önce arabulucuya başvurulmuş olması dava şartıdır; sigorta uyuşmazlıkları maddedeki istisnalar arasında sayılmamıştır.

Sigorta Tahkim Komisyonu. 5684 sayılı Kanunun 30’uncu maddesine dayanan bu yolda parasal bir üst sınır yoktur; parasal sınırlar yalnızca heyet teşkilini, itirazı ve temyizi belirler. Sözleşmede tahkim şartı bulunmasa da tahkimden yararlanılabilir; ancak zorunlu sigortalar dışındaki branşlarda şirketin tahkim sistemine üye olması gerekir. Sağlık sigortası zorunlu sigortalardan olmadığı için, başvuru öncesinde şirketin üyeliği kontrol edilmelidir. Sürecin ayrıntıları Sigorta Tahkim Komisyonuna nasıl başvuru yapılır yazısında anlatılmaktadır.

Yol seçimi neden geri dönüşsüz?

5684 sayılı Kanunun 30’uncu maddesinin on dördüncü fıkrası açıktır: mahkemeye ve tüketici hakem heyetine intikal etmiş uyuşmazlıklarla ilgili olarak Komisyona başvuru yapılamaz. Ölçüt “karara bağlanmış olmak” değil, “intikal etmiş olmak”tır; yani derdest bir dava ya da bekleyen bir hakem heyeti başvurusu da tahkim yolunu kapatır.

Bunun pratik sonucu şudur: 186.000 TL’nin altındaki bir tedavi masrafı için tüketici hakem heyetine başvurulduğunda, aynı alacak için sigorta tahkimine gidilemez. Tersi yönde bir engel kanunda öngörülmemiştir; ancak tahkim kararı kesinleştiğinde de aynı alacak yeniden dava konusu yapılamaz. Bu yüzden dosyanın tutarı, delil durumu ve şirketin tahkim üyeliği başvurudan önce değerlendirilmelidir.

Tahkimin en somut avantajı masraf riskindedir. 5684 m.30/17 uyarınca talebi kısmen ya da tamamen reddedilenler aleyhine hükmolunacak vekâlet ücreti, Avukatlık Asgarî Ücret Tarifesinde belirlenen ücretin beşte biridir. Hakem kararına karşı itiraz süresi kararın bildiriminden itibaren on gündür ve itiraz üzerine hakem kararının icrası durur. Hakemler görevlendirildikleri tarihten itibaren en geç dört ay içinde karar vermek zorundadır.

Parasal sınırlar kanun metnindeki maktu tutarlar değildir; 5684 m.30/22 uyarınca üretici fiyat endeksi artışını aşmamak kaydıyla güncellenir. Düzenleyici kurumun 14 Ocak 2026 tarihli ve 1497 sayılı kararıyla, 22 Ocak 2026’dan itibaren kesinlik ve itiraz sınırı 35.000 TL, hakem heyeti teşkilinin zorunlu olduğu sınır 122.000 TL, temyiz sınırı ise 383.000 TL olarak uygulanmaktadır. Sınırın hangi tarihe göre belirleneceği de değişmiştir: 19 Mart 2026 tarihli ve 33201 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan düzenlemeyle ölçüt başvurunun yapıldığı tarihtir (heyet teşkilinde teşekkül tarihi); önceden kararın verildiği tarih esas alınıyordu. Bu değişiklik, yargılaması uzayan dosyalarda itiraz ve temyiz hakkını doğrudan etkiler. İtiraz ve temyiz sınırlarının yıllara göre değişimi Sigorta Tahkim Komisyonu kararlarına karşı itiraz ve temyiz sınırları yazısında; itiraz sürecinin işleyişi ise Sigorta Tahkim Komisyonu kararına itiraz yazısında bulunmaktadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası davaları neden az?

Yargı kaynaklarında tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin yerleşik bir içtihat henüz oluşmamıştır. Karar aramalarında bu ifadeyle eşleşen kayıt sayısı son derece sınırlıdır ve bunların bir kısmı da doğrudan teminat uyuşmazlığına değil, iş hukukuna (primin ücret eki sayılıp sayılmayacağı) ya da marka hukukuna ilişkindir.

Bunun iki sebebi vardır. Birincisi ürünün görece yeni olması; ikincisi uyuşmazlıkların büyük kısmının tutar itibarıyla tüketici hakem heyetinde veya sigorta tahkiminde sonuçlanması ve temyiz sınırının altında kalarak Yargıtay önüne hiç gelmemesidir. Bu tablo, tamamlayıcı sağlık sigortası uyuşmazlıklarında özel sağlık sigortasına ilişkin içtihadın ve genel hükümlerin belirleyici olduğu anlamına gelir; çünkü her iki ürün de aynı yönetmeliğe ve aynı genel şartlara tabidir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile özel sağlık sigortası farkı

İkisi de Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinin kapsamındadır; ömür boyu yenileme garantisi zorunluluğu, yönetmeliğin 18’inci maddesi uyarınca tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerini de kapsar. Aradaki fark teminatın kurgusundadır: tamamlayıcı sağlık sigortası, Sosyal Güvenlik Kurumunun karşıladığı tedavilerde anlaşmalı özel sağlık kuruluşunun talep ettiği farkı karşılamak üzere tasarlanmıştır; özel sağlık sigortası ise Kurum kapsamından bağımsız bir teminat sunar.

Değişiklik yönetmeliği bu noktada yeni ve keskin bir sınır çizmiştir. Yönetmeliğin 18’inci maddesine eklenen beşinci fıkraya göre, sağlık hizmetlerinden yararlananların 5510 sayılı Kanunun 68’inci maddesi kapsamında ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz. Yani tamamlayıcı sağlık sigortası, kanunen sigortalıya ait olan katılım payını üstlenemez. Bu, poliçe pazarlamasında sıkça verilen “katılım payını da biz karşılıyoruz” vaadini doğrudan ilgilendirir.

Bir başka sınır kapsam maddesindedir: değişiklikle seyahat sağlık sigortası ile hastalık sigortaları yönetmeliğin kapsamı dışında bırakılmıştır. Türk Ticaret Kanunu bakımından da ayrım vardır: m.1512 hastalık sigortasını (sözleşmede öngörülen hastalığın gerçekleşmesi hâlinde bedel ödenmesi), m.1513 ise sağlık sigortasını (ilaç dâhil tıbbî bakım, gebelik ve doğum, günlük hastane giderleri, iş görememe parası ve bakım giderleri gibi gerçek masrafların karşılanması) düzenler.

Poliçede kolay gözden kaçan üç hak

Yeni doğan bebek ve evlat edinilen çocuk. Türk Ticaret Kanunu m.1517’ye göre doğum sırasında ana babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortası varsa, aksi kararlaştırılmamışsa bebek doğumun tamamlanmasından itibaren ek prim olmaksızın sigorta kapsamına girer; ancak doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir. Aynı hüküm evlat edinilen küçükler hakkında da uygulanır. M.1520/3 uyarınca bu hüküm sigortalı aleyhine değiştirilemez.

Hekim görüşü masrafı. Yönetmeliğin 5’inci maddesinin beşinci fıkrasına göre şirket, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşü alınmasını isteyebilir. Masrafın kime ait olacağı sözleşmenin nasıl kurulduğuna bağlıdır: sözleşme Merkezden ve ilgili kurumlardan bilgi alınarak kurulmuşsa masrafı şirket, sigortalının beyanı üzerine kurulmuşsa aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı karşılar. Bu durumun bilgilendirme metninde açıkça belirtilmesi zorunludur.

Kampanya ve indirimlerin poliçeye yazılması. Aynı maddenin yedinci fıkrasına göre şirket, prime ilişkin tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmek ve indirim tutar veya oranlarını poliçede açıkça yazmakla yükümlüdür. Yenilemede indirimin sessizce kaldırılması, bu fıkra karşısında sorgulanabilir bir işlemdir.

Kişisel sağlık verileri ne kadar saklanır?

Değişiklikle yeniden yazılan 16’ncı madde, veri korumasını yönetmeliğe taşımıştır. Bireysel ve grup sözleşmelerinde sigortalılık kayıtları ve sağlık bilgileri bireysel bazda tutulur; veri işleme faaliyetlerinde 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve buna dayanan mevzuattaki usul ve esaslara uyulması zorunludur.

Süre de belirlenmiştir: Merkez tarafından tutulan sigortalılık kayıtları ve sağlık bilgileri, kişinin sigortalılığının sona ermesinden itibaren on yıl boyunca muhafaza edilir; sürenin sonunda Merkez bu verileri resen siler, yok eder veya anonim hâle getirir. Sır saklama yükümlülüğü, 5684 sayılı Kanunun 31/A maddesinde sayılan kişiler bakımından sıfat ve görev sona erdikten sonra da devam eder.

Genel Şartların 13’üncü maddesi ayrıca bir sınır getirir: risk değerlendirmesi ve tazminat başvurusunun sonuçlandırılması amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaçla uyumlu olması ve doğrudan bağının bulunması gerekir. Şirketin, talep edilen tedaviyle ilgisi olmayan geçmiş sağlık kayıtlarının tamamını istemesi bu ölçüte aykırıdır.

Şikâyet yolu ve idarî denetim

Yargısal yolların yanında idarî bir kanal daha vardır. Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu, sigorta şirketlerinin mevzuata uygunluğunu denetler ve şikâyetleri değerlendirir. Ömür boyu yenileme garantisi bakımından bu kanal özellikle işlevlidir; çünkü garantinin sunulmaması, poliçede yazılmaması ya da Merkeze bildirilmemesi doğrudan yönetmeliğe aykırılık oluşturur ve bu aykırılıkların tespiti için bir alacak davası açılması gerekmez.

Şikâyet başvurusu yargı yoluna gitmeye engel değildir ve zamanaşımı sürelerini durdurmaz. Bu nedenle şikâyet, dava veya tahkim yolunun yerine değil, yanında düşünülmelidir. Ödemesi geciken ya da eksik yapılan dosyalarda izlenecek adımlar sigorta şirketinin eksik ödeme yapması hâlinde ne yapılır yazısında; şirketin sonradan iade talep etmesi hâli ise sigorta şirketi hatalı ödeme yaptığını söyleyerek iade talep ederse yazısında ele alınmıştır.

Tedavi hatası iddiası varsa dosya nasıl kurulur?

Sigorta şirketinin ödememesi ile hekimin ya da hastanenin kusuru iki ayrı hukukî ilişkidir ve karıştırılmamalıdır. Sigorta uyuşmazlığında muhatap sigortacı, dayanak sigorta sözleşmesidir; tıbbî kötü uygulama iddiasında ise muhatap sağlık kuruluşu ve hekimdir, dayanak vekâlet ilişkisi ve haksız fiil hükümleridir. İki talep aynı olaydan doğsa bile ayrı ayrı ileri sürülür.

Genel Şartların 11’inci maddesi bu noktada bir köprü kurar: sigortacı, ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dâhil tüm haklarına halef olur ve ödediği tutar için sorumlulara rücu edebilir. Aynı halefiyet Türk Ticaret Kanunu m.1472’de düzenlenmiştir ve m.1519/2 uyarınca gerçek zararların karşılandığı sağlık sigortalarında zarar sigortalarına ilişkin hükümler de uygulandığı için sağlık sigortası bakımından geçerlidir. Bu nedenle sigortalının, sigortacının rücu hakkını zedeleyecek şekilde davranmaması gerekir; örneğin sorumlularla habersiz ibra sözleşmesi imzalamak sigortalıyı sigortacıya karşı sorumlu kılabilir.

Tıbbî kötü uygulama tarafının nasıl kurulacağı malpraktis davası nedir ve hangi durumlarda açılır ile malpraktis davası için hangi belgeler gereklidir yazılarında anlatılmaktadır. Kamu sağlık sigortası tarafında bedeli karşılanmayan tedaviler için izlenecek yol ise akıllı ilaç SGK davası ve endikasyon dışı ilaç kullanımı yazılarında ayrıntılandırılmıştır.

Sıkça sorulan sorular

Ömür boyu yenileme garantisi nedir?

Özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. Şirket, garantiyi verdikten sonra sözleşmeyi yaş ya da sonradan ortaya çıkan hastalık gerekçesiyle sona erdiremez, teminatı daraltamaz ve hastalığa bağlı ek prim uygulayamaz.

Ömür boyu yenileme garantisi şartları nelerdir?

Yürürlükteki yönetmeliğe göre şirket, kesintisiz olarak aynı planla üç yıl sigortalı olunması ve bu sürede ödenen tazminatların alınan primlere oranının %80’in altında kalması şartlarından daha ağır bir değerlendirme şartı belirleyemez. Yenileme dönemleri arasında en fazla bir aya kadar geçen süreler kesinti sayılmaz.

Ömür boyu yenileme garantisi nasıl alınır?

Şirketin ilk sözleşmede ilan ettiği değerlendirme şartlarının sağlanmasıyla alınır. Şartları taşıyan sigortalıya şirket garantiyi vermekten kaçınamaz. Garanti kazanıldığında yenilenen her poliçede bunun açıkça yazılması ve garantinin beş iş günü içinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine bildirilmesi gerekir.

Ömür boyu yenileme garantisi ne zaman kaybedilir?

Yenileme dönemleri arasında bir ayı aşan kesinti oluştuğunda, sigortalı aynı planda kalmadığında ve daha üst ya da geniş kapsamlı bir plana geçiş talep edildiğinde risk doğar. Son hâlde garanti kendiliğinden sona ermez; şirket tarafından yeniden değerlendirilir.

Ömür boyu yenileme garantisi aktarılır mı?

Aktarılır. Asgarî şartları sağlayarak garanti almış sigortalının başka bir şirkete geçişi kabul edilirse garanti yeni şirkette devam eder ve yeni şirket teminat kapsamını daraltamaz, limiti düşüremez, katılım payını artıramaz. Garantinin varlığı Merkezdeki kayıttan sorgulanır.

Ömür boyu yenileme garantisi nasıl bozulur?

Şirketin tek taraflı işlemiyle bozulamaz. Garantiye ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları ilk sözleşmede belirlenir ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez; garantinin şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebilir.

Ömür boyu yenileme garantisi şikâyet nereye yapılır?

Önce şirkete yazılı başvuru yapılır. Sonuç alınamazsa uyuşmazlığın tutarına göre tüketici hakem heyetine ya da tüketici mahkemesine gidilir; şirket sigorta tahkim sistemine üyeyse Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurulabilir. Ayrıca mevzuata aykırılık için düzenleyici kuruma şikâyette bulunulabilir.

Ömür boyu yenileme garantisi yönetmelik hangisidir?

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğidir. Yönetmelik 23 Ekim 2013 tarihli ve 28800 sayılı Resmî Gazetede yayımlanmış, 20 Ekim 2025 tarihli ve 33053 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan değişiklikle 1 Ocak 2026’dan geçerli olmak üzere yeniden düzenlenmiştir.

2026’dan önce yaptırdığım poliçede yeni şartlar uygulanır mı?

Kural olarak uygulanmaz. Geçici 1’inci maddeye göre 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmelerdeki garantiler mevcut tarifeleri dâhilindeki kurallar kapsamında devam eder; henüz kazanılmamış bir taahhüt varsa o da mevcut garanti kazanma şartları dâhilinde sürer.

Tamamlayıcı sağlık sigortası bekleme süresi nedir?

Poliçede açıkça belirtilen rahatsızlık veya özel durumların teminat kapsamına girmesi için geçmesi gereken süredir. Her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir; aynı plan dâhilinde yenilenen poliçelerde uygulanmaz.

Şirket değiştirirsem bekleme süresi baştan mı başlar?

Başlamaz. Bekleme süresi tamamlandıktan sonra geçiş yapılırsa yeni şirket bekleme süresi uygulamaz; süre tamamlanmadan geçilirse önceki şirkette geçen süre yeni şirketin uygulayacağı süreden indirilir.

Özel sağlık sigortası provizyon süresi ne kadar?

Provizyon için kanunda ayrı bir süre yoktur; süre tazminatın muacceliyeti üzerinden işler. Sağlık sigortası bir can sigortası olduğundan tazminat, belgelerin verilmesi ve araştırmanın tamamlanmasının ardından, her hâlde riziko ihbarından on beş gün sonra muaccel olur.

Sigorta şirketi ödemeyi geciktirirse faiz işler mi?

İşler. Borç muaccel olunca sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer. Sigortacının temerrüt faizi ödeme borcundan kurtulmasını öngören sözleşme hükümleri geçersizdir.

Araştırma uzarsa avans isteyebilir miyim?

Evet. Araştırmalar riziko ihbarından itibaren üç ay içinde tamamlanamamışsa sigortacı, tazminattan mahsup edilmek üzere, ön ekspertiz sonucuna göre tespit edilecek hasar miktarının en az yüzde ellisini avans olarak ödemekle yükümlüdür.

Teminat dışı olduğunu kim ispatlar?

Sigortacı ispatlar. Ayrıca kapsam dışı bırakılan riskler poliçede açıkça belirtilmek zorundadır; belirtilmemiş riskler kanun gereği teminat kapsamında sayılır.

Sağlık beyanımda eksik varsa sigorta hiç ödemez mi?

Hayır. İhmalle yapılan ihlalde ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır. Kast hâlinde dahi, eksik beyanla gerçekleşen riziko arasında bağlantı yoksa sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken primin oranını dikkate alarak ödeme yapar.

Sigorta şirketi sormadığı bir hastalıktan dolayı ödemeyi reddedebilir mi?

Şirket cevaplanması için soru listesi vermişse, listede yer almayan hususlara ilişkin olarak sigorta ettirene sorumluluk yüklenemez; önemli bir hususun kötüniyetle saklanması hâli saklıdır.

Sigorta davası açma süresi ne kadar?

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler alacağın muaccel olduğu tarihten itibaren iki yılda, tazminat istemleri ise her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yılda zamanaşımına uğrar. Poliçede öngörülen daha kısa süreler geçersizdir.

Sağlık sigortası davasında hangi mahkeme görevlidir?

Sözleşme bir tüketici işlemi olduğundan tüketici mahkemeleri görevlidir. Dava tüketicinin yerleşim yerindeki mahkemede de açılabilir ve tüketiciler tarafından açılan davalar harçtan muaftır.

Sigorta tahkimine başvurmak için poliçede tahkim şartı olmalı mı?

Olması gerekmez. Kanun, uyuşmazlık konusu sözleşmede özel bir hüküm bulunmasa bile tahkim usulünden yararlanılabileceğini öngörür. Ancak zorunlu sigortalar dışındaki branşlarda şirketin tahkim sistemine üye olması aranır.

Tüketici hakem heyetine başvurdum, sonra tahkime gidebilir miyim?

Gidilemez. Mahkemeye ve tüketici hakem heyetine intikal etmiş uyuşmazlıklarla ilgili olarak Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuru yapılamaz. Ölçüt karara bağlanmış olmak değil, intikal etmiş olmaktır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yaş sınırı var mı?

Ürünün kendisi için kanunî bir yaş sınırı öngörülmemiştir. Yaş, ömür boyu yenileme garantisi bakımından anlam taşır: şirket, tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası yaptırmak isteyen ve 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere garanti taahhüdü içeren sözleşme sunmak zorundadır. Garantiyi daha önce kazanmış kişi 60 yaşını doldurduğunda garantisini kaybetmez.

Tamamlayıcı sağlık sigortası zorunlu mu?

Zorunlu değildir; isteğe bağlı bir özel sigorta ürünüdür. Zorunlu olan, şirketin 60 yaş altındaki talep sahiplerine ömür boyu yenileme garantisi içeren bir seçenek sunmasıdır. Bu ürün zorunlu sigortalardan sayılmadığı için, Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuruda şirketin tahkim sistemine üye olması aranır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası kimleri kapsar?

Kapsam sözleşmede belirlenir. Genel Şartlara göre en az on kişiden oluşan ve kimlerden oluştuğu belirlenebilen bir grup lehine tek sözleşmeyle grup sigortası yapılabilir; sonradan grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez. Aile sözleşmelerinde eş, on sekiz yaşından küçük çocuklar ve bakmakla yükümlü olunan diğer kişiler için aksi talep edilmedikçe ayrı bilgilendirme formu ve poliçe verilmesi şartı aranmaz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası genel şartları ile özel şartları arasındaki fark nedir?

Genel şartlar, 5684 sayılı Kanunun 11’inci maddesi uyarınca düzenleyici kurum tarafından onaylanan ve tüm şirketlerce aynı şekilde uygulanan asgarî çerçevedir. Özel şartlar ise poliçeye özgü hükümlerdir; genel şartlara ve kanuna aykırı olamaz, poliçe üzerinde “özel şartlar” başlığı altında ve yanılgıya yer vermeyecek biçimde açıkça gösterilmesi gerekir. Genel Şartların 17’nci maddesi de poliçelere yalnızca genel şartlara aykırı düşmeyen özel şartların konulabileceğini belirtir.

Poliçemde ömür boyu yenileme garantisi yazmıyorsa ne yapmalıyım?

Garanti kazanılmışsa yenilenen her poliçede bunun açıkça yazılması gerekir. İbare yoksa önce şirketten yazılı açıklama ve garanti değerlendirmesine ilişkin bilgilendirmelerin örnekleri istenmelidir. Garantinin varlığı ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinde tutulan kayıttan da sorgulanabilir; şirket, garanti içeren sözleşmenin kurulmasından itibaren beş iş günü içinde bu bildirimi yapmakla yükümlüdür.

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK katılım payını öder mi?

Ödeyemez. Yönetmeliğe eklenen hükme göre sigortalıların 5510 sayılı Kanunun 68’inci maddesi kapsamında ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.

Yeni doğan bebeğim poliçeye dâhil olur mu?

Doğum sırasında ana babadan biri için yaptırılmış bir sağlık sigortası varsa, aksi kararlaştırılmamışsa bebek doğumun tamamlanmasından itibaren ek prim olmaksızın kapsama girer; ancak doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir.

---

Yasal uyarı: Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve hukukî danışmanlık niteliği taşımaz. Sigorta uyuşmazlıklarında sonuç; poliçenin kendi özel şartlarına, sözleşmenin kurulduğu tarihe, sağlık beyanının içeriğine ve tıbbî değerlendirmeye göre değişir. Poliçenizle ilgili karar vermeden önce belgelerinizle birlikte bir avukata danışmanız yerinde olur.

Poliçenizde ömür boyu yenileme garantisi bulunup bulunmadığı, garantiyi kaybettiğiniz yönündeki bir bildirimin yönetmeliğe uygun olup olmadığı ya da reddedilen bir tedavi masrafı için hangi mercie başvurmanız gerektiği konusunda değerlendirme almak isterseniz iletişim sayfasından ulaşabilir, çalışma alanlarımız sayfasından hizmet kapsamını inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik (RG 20.10.2025-33053) · Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu · Tüketici hakem heyeti parasal sınırları